了解青少年非**性自伤行为研究现状

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了解青少年非**性自伤行为研究现状    中华精神科杂志 2014

    非**性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI）行为是指个体在无**意念的情况下采取一系列反复、故意、直接伤害自己身体，且不被社会所允许的行为。该行为多见于青少年人群，且常首发于青少年的早期阶段，最近几年关于NSSI行为的发生率呈增加趋势。本文回顾有关青少年NSSI行为的相关文献，旨在了解青少年NSSI行为的研究现状。

    一、青少年NSSI行为的发生率及性别、行为特征
    国外有学校调查显示，青少年NSSI行为的检出率为5%～37%，而在临床中青少年NSSI行为的检出率则更高。目前国内关于NSSI行为的研究不多，有学校调查显示青少年NSSI行为的检出率为5%～20%。由于调查所用测量工具以及调查地区和样本人群等因素不同，调查检出率相差较大。

    国外有关NSSI行为的检出率和特征的研究较多。对于NSSI行为检出率是否具有性别差异，目前还不明确。关于该差异可能会受到调查样本人群年龄的影响，如Hasking等对12～18岁的青少年调査显示，NSSI行为检出率没有性别差异，而在11.7个月后再次调查时发现女性检出率高于男性。关于NSSI行为的方式，普遍认为具有性别差异，如Andover等对大学生进行调查显示，女性更倾向采用割和刮的方式，男性则更多采用烫烧的方式。而青少年很少只使用一种NSSI行为方式。目前已有研究显示，有14种NSSI行为方式，如切割、烧灼、划伤、撞头、击打等，其中最常见的方式是切割。

    二、NSSI与其他精神疾病和间接自伤行为之间的关系

    有些疾病也会出现自我伤害行为如刻板性运动障碍，表现为反复撞头、摇晃身体、啃咬和击打身体部位。但刻板性运动障碍首发于早期发育阶段，常起病于3岁之内，且刻板性运动障碍患者常常共病智力发育问题。目前，关于刻板性运动的机制还不明确，可能与潜在的神经发育问题有关，也有可能是患儿用以降低焦虑的方式。

    另一种伴发自伤行为的发育障碍为抽动障碍中的图雷特综合征（Tourette syndrome，TS）。少部分TS患者会出现无法克制、严重、反复性自伤行为，表现为患儿自己咬伤自己或自己打自己、用头撞坚硬的物体、抓破皮肤、烫伤自己、砍伤自己等。目前，关于TS伴发自伤行为的机制尚不清楚，可能是由于抽动障碍所伴发的情绪障碍和强迫冲动行为引起。

    与NSSI行为不易区分的还有揭痂症（excoriation disorder）。揭痂症常起病于青少年时期，通常表现为患者在自己脸上、手臂和手上，当然也可能在粉刺、痂、老茧上进行摩擦、挤压、扎、咬等。NSSI行为方式也会出现不断的撕皮或揭痂，但揭痂症与NSSI最本质的一个区别是揭痂症症状并不是以自我伤害为目的，而是由患者的强迫冲动引起。此外，揭痂症症状与NSSI还有以下不同：第一，揭痂症患者常常一天中会花好几个小时伤害自己的皮肤，而NSSI的伤害行为是短暂的，可能只持续几十秒；第二，虽然压力性事件和负性情绪都会使伤害皮肤行为加重，但NSSI行为与负性事件和情绪相关性更明显，而揭痂症即使在相对放松的情况下，撕皮或揭痂的情况也是会存在；第三，病程转归不同，NSSI通常在青少年时期出现，但随着年龄的成熟，会在几年内自发痊愈；而揭痂症通常会持续几十年。

    NSSI行为常见于精神疾病患者，其中最常见的是情绪障碍。加拿大一项研究显示，88%的青少年焦虑障碍患者和68%的心境障碍患者具有NSSI行为。美国一项研究也显示，50%的NSSI行为青少年患有抑郁症，超过25%的NSSI行为青少年患有广泛性焦虑症。自伤行为还与创伤后应激障碍和进食障碍等DSM轴I系统疾病有一定的相关性。

    间接自伤行为指不直接或故意伤害身体组织，但明显会给自身造成伤害且反复、持续进行自我伤害的行为。虽然关于间接自伤行为的定义还不明确，但普遍认为物质滥用、进食障碍行为、鲁莽和高风险行为都为间接自伤行为。NSSI行为还与该类行为存在一定相关性，如Giletta等发现物质滥用与NSSI有较高的共病率。St Germain和Hodey对社区成人样本进行调查，发现NSS1行为组与间接自伤组在攻击性、冲动性、自尊水平、消极情绪、抑郁症状和边缘人格障碍的病理性特征等方面差异均无统计学意义，甚至在疼痛耐受性上差异也无统计学意义。但NSSI组自我批评、**倾向更明显，既往**企图行为频率更高。

    在对意大利、荷兰和美国的一项多中心研究显示，有吸烟、频繁吸食**等间接自伤行为的青少年更可能实施NSSI行为，但各种间接自伤行为与NSSI行为的相关程度在每个国家之间并不一致，提示间接自伤行为与NSSI行为的相关性与社会文化、法规、习俗等有关。

    三、NSSI的危险因素
    影响NSSI行为的实施和维持因素有很多，这些因素主要来源于3个方面：个体自身因素、早期经历以及人际关系。以下列出了目前讨论较多的相关危险因素。

    (一)个体易患因素
    1.冲动控制和情绪管理困难：目前研究显示实施NSSI行为者冲动控制和情绪管理、调节能力较弱。
    2.对自我形体的消极态度：对自身形体持消极态度不仅会影响个体是否实施NSSI行为，而且可能还会增加NSSI行为的频率和伤害程度。尤其是在共病进食障碍患者中，这种影响更加明显。
    3.自尊和性格：很多研究表明对自己评价过低的青少年更容易实施自伤行为，但低自尊可能并不是直接影响自伤行为的因素。

    最新研究显示，NSSI行为与性格有关，具有NSSI行为的人多属于追求**性人格，喜欢参加具有风险**性的活动。

   (二)早期虐待经历
    童年期虐待经历对NSSI行为的影响是最早被关注的，也是目前为止讨论最多的内容。童年期虐待包括躯体和情感上的虐待、忽视以及**待。早期研究认为，这些童年期的创伤经历与NSSI行为直接相关。但随着统计技术的日益成熟和改进（如比较新的结构方程模型），研究者发现早期创伤经历与NSSI行为可能并不是简单的直接相关，而是受到其他因素的调节。目前显示起中介作用的因素主要有低自尊、自我批评、精神病理性特征、对自身形体的消极评价等。同时，研究还显示早期创伤经历与NSSI行为实施和发生频率的相关性受创伤后应激症状的影响。


   （三）家庭矛盾、不良同伴关系和同伴影响
    家庭矛盾、不良的同伴关系和同伴影响也是NSSI行为的危险因素。Adrian等对99名女性青少年进行有关家庭、人际关系和情绪失调对NSSI行为影响的研究显示：家庭关系问题直接影响同伴关系、情绪失调和自伤行为，而情绪失调又是同伴、家庭问题与NSSI行为的中介变量。

    同伴关系是青少年社会心理发展的核心因素，同伴关系不良，尤其是不受同伴欢迎或被同伴拒绝、欺骗，容易导致青少年产生心理问题如抑郁、低自尊以及一些行为问题。

    此外，NSSI行为还具有同伴效应。很多研究显示有NSSI行为的学生比没有NSSI行为的学生认识更多的自伤同伴。但同伴效应会受年龄和性别影响，如Prinstein等研究显示年龄越小的孩子更可能去模仿年龄较大的孩子，且该效应只对女性起作用。这种同伴效应还会受到个体是否经历过不良事件、先前是否具有自伤观念的影响。You等较早研究区分最好伙伴和伙伴团体的自伤状态对个体自伤的影响，该研究显示两者均对个体今后是否实施NSSI行为有影响，但前者对个体实施NSSI行为的风险影响更大，对其NSSI行为频率则无影响，而伙伴团体的NSSI行为频率却能预测个体实施NSSI行为频率情况，You等认为这是由于选择效应,即有自伤行为的青少年会选择加人同样具有自伤行为的团体。总之，同伴自伤行为是一个能有效预测个体实施NSSI行为状况的预测因素。

    四、NSSI的动机和模型分析

    目前NSSI的动机主要概括为以下3类：
    1.个体内在管理和调节、寻求**：这类动机主要包括管理和调节情绪、抵抗解离状态（寻求感觉）、对抗**冲动及追求**。其中管理、调节负性情绪最为常见。

    2.外在的人际影响：是指个体通过自伤行为去控制某种情境或他人。

    3.自我惩罚：自信心不足、容易自责或低自尊的人容易把自我伤害作为自我惩罚和自我毁损的方式。该类动机所占比例约40%以上。

    上述动机假设比较简单地解释了自伤行为的直接原因，也有研究者提出了NSSI的病因、病理和维持因素等整合解释模型，主要有：（1）二维模型，也称四因子模型；（2）发展心理病理模型，该模型强调儿童期的创伤经历在产生自伤行为中的作用；（3）整合模型，在所有模型中整合模型概括内容最全面，包含了生物、心理和家庭社会环境等多种因素。

    五、NSSI的评定工具

    目前评定NSSI行为权威性较好的工具主要有：

    1.自伤评定清单（Inventory of Statements About Self-Injury）：包括两个部分，第一部分评估NSSI行为的频率、初发年龄、疼痛体验、他人是否在场、是否[根据相关法规进行屏蔽]自伤行为等内容。对具有NSSI行为的个体则进行量表第二部分的评估，包括情绪管理在内的13种潜在的NSSI行为功能。自伤评定清单在测量NSSI频率和功能方面信效度较高。

    2.自伤清单（Self-Harm Inventory）：自伤清单由22个条目组成。该量表询问参与者“是否”、“有意或无意”从事某种指定的行为（如割等）；也询问被试者是否具有**意图。

    3.自伤功能评定量表（Functional Assessment of Self-Mutilation）：该量表评定内容包括自伤方式、频率和功能以及是否接受过治疗等内容。其评定选项采用4级评分从“从不”到“经常”。采用自伤功能评定量表对青少年进行调查显示，该量表具有较好的测量性能。较多研究者基于对该量表的21个测量功能的条目进行验证性因素分析得出或证实四因子模型。

    4.渥太华自伤调查表（Ottawa Self-injury Inventory）：由一系列相互***的评定自伤行为意图和频率、最初和持续实施自伤行为的动机以及成瘾和其他NSSI行为特征分量表组成。国外研究显示，该量表具有较好的测量效能，且对其中评定自伤动机的渥太华自伤功能分量表进行因子分析，发现其有内在情绪管理、社会影响、外在情绪管理、寻求**和成瘾特征5个因子。该量表在门诊患者和社区样本中曾被使用。目前该量表巳被汉化用于研究。

    除了量表，还有一些结构性访谈表用以评定NSSI行为，如自伤想法和行为访谈表（Self-Injurious Thoughts and Behaviors Interview）。目前缺乏一致公认的标准NSSI行为评定量表，因此在实际应用中很多研究者对被试者进行访谈评估，以此帮助评定。国内自制的有关NSSI行为量表更是缺乏，主要由国外问卷改编而成。

    六、非**性自伤行为的干预和治疗

    针对NSSI干预的研究目前还相对较少，采用随机对照试验进行研究的则更是缺乏。迄今对NSSI的干预主要分为心理治疗和药物治疗。

    药物治疗一般作为二线选择，通常只有在共发精神疾病或严重自伤行为时采用，如果共患精神疾病，需针对该精神疾病选择相应药物治疗，如果未共患精神疾病，可选择氟西汀或其他SSRI类药物，如疗效不佳，则考虑非典型抗精神病药和拉莫三嗪等心境稳定剂。

    目前初步研究表明辨证行为治疗（dialectical behavioral therapy，DBT）是治疗NSSI最早，也是目前被应用最多的一种方法，DBT最初用于治疗边缘人格障碍女性患者。目前基于实证的研究认为DBT是治疗成人NSSI行为的首选方法，而且初步研究显示DBT对实施NSSI行为的青少年具有临床意义，也是治疗师最常采用的方法。目前DBT在青少年中的研究应用不是很多。Perepletchikova等提出适应辩证疗法能有效减少青少年的自伤行为、自伤观念和抑郁症状以及提高问题处理能力。这一疗法主要包括以下几种技术：（1）正念：即不加批判的关注目的和当下；（2）忍受痛苦：如STOP四步法技术：停止（stop）、退一步（take a step back）、观察（observe）、谨慎前进（proceed mindful）；（3）管理情绪；（4）提高人际效能，即帮助个体通过友好的社交技能实现其人际目标。

    此外，NSSI与对自我形体消极态度的关系提示冥想训练或接受自我形体的心理治疗能有效降低NSSI行为的发生。目前有一些较新的治疗技术也开始被应用于干预和治疗自伤行为，如表达性艺术治疗和引导想象技术，但其有效性还需更多研究和临床实践来证实。

    目前对NSSI的研究主要分为3大类：症状学、功能机制学以及干预治疗的研究。症状学研究最多，但在NSSI的定义、界定范围以及调查工具等方面还需要更加规范化；其次为功能机制学，关于NSSI的引发、维持、影响因素等机制目前还不明确；关于干预治疗方面的探索与研究最缺乏，尤其是基于循证治疗基础上的研究。目前关于是否存在种族、经济文化等方面的差异还不明确，因此今后需加强跨区域、跨文化研究，此外，青少年阶段是一个不稳定的时期，所以进行追踪研究是必需的更是有意义的。

    上海交通大学医学院附属精神卫生中心