董吁钢：基线LDL-C较低冠心病患者的二级预防

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    在第17届中国南方国际心血管病学术会议上，中山大学附属第一医院董吁钢对基线LDL-C较低冠心病患者的二级预防进行了精彩分析。

    低LDL-C患者降脂的必要性

    LDL-C是动脉粥样硬化最主要的危险因素。100余年的理论与实践已经证实了胆固醇与动脉粥样硬化的关系。摄入胆固醇会加速动脉粥样硬化发生和发展。IMPROVE-IT试验是一项多中心、双盲、随机研究，比较了依折麦布/辛伐他汀与辛伐他汀相比对急性冠脉综合征高危患者的临床疗效和安全性获益。其结果显示，患者的LDL-C越低，预后就越理想。而一部分患者动脉粥样硬化发生后的基线LDL-C较低，医生应如何对该类患者进行治疗？

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    近期血脂指南及他汀类药物共识均指出，极高危患者的LDL-C治疗目标均为降幅≥50%或降至1.8mmol/L.在中国高脂血症人群中，50%的患者LDL-C水平在100mg/dL（2.59mmol/L）以下，其治疗目标应为1.3 mmol/L左右，这类低水平LDL-C需要应用他汀类药物吗？2007年发表于《Circulation》的一项研究显示，LDL-C<60mg/dL的患者使用他汀可改善的生存率，即使<40mg/dL的患者也可改善生存率。[Circulation. 2007;116: 613-618]

    他汀降脂与安全性

    低或极低LDL-C水平患者如何使用他汀？  ACC/AHA指南推荐ASCVD与LDL-C≥190mg/dL首选高强度他汀，糖尿病患者可选中等强度/高强度他汀；NLA指南推荐首选中等强度剂量，必要时逐渐增加剂量。

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    低或极低LDL-C水平患者需要相对大剂量他汀吗？  PROVE-IT亚组分析对LDL-C<125mg/dL的ACS患者分别给予普伐他汀40mg或阿托伐他汀80mg治疗，发现两组降低事件发生率无差异，即无需对低或极低LDL-C水平患者使用高强度他汀。

    低或极低LDL-C水平患者他汀剂量如何确定？  对LDL-C不高者有无目标值？我们进行的“基线LDL-C不高的冠心病患者血脂下降幅度与冠脉粥样硬化病变进展的相关性研究”显示，对于基线LDL-C水平不高（LDL-C<2.59mmol/L）的冠心病患者，ApoB和LDL-C至少降低30%才有可能预防冠脉粥样硬化病变的进展。

    极低LDL-C的安全性如何？  PROVE-IT研究亚组分析与临床治疗实践发现，极低LDL-C水平患者（40mg/dL）进行他汀治疗时不存在安全性问题。

    其他观察指标是否更好？  首先是非HDL-C,很少患者存在总胆固醇与LDL-C水平低而非HDL-C较高的情况，因此非HDL-C不具有普遍性。其次是LDL颗粒（LDL-P），已有研究显示LDL-P可作为整体人群的动脉粥样硬化的良好指标，但没有证据表明其在LDL-C较低患者中是否同样有效。

    总结

    对于基线LDL-C水平不高的冠心病患者，相比较高LDL-C水平，可能LDL-C下降幅度才是更重要的干预目标。LDL-C至少需下降30%才有可能预防冠脉粥样硬化病变的进展。β受体阻滞剂的治疗和其他危险因素的防止非常重要。