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[腹盆] 胆管细胞癌和胆管癌的影像诊断

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发表于 2015-4-19 11:09 | 显示全部楼层 |阅读模式

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胆管细胞癌和胆管癌的影像诊断

中国医科大学附属第一医院放射科(沈阳,1 1 0001)
胆管细胞癌和胆管癌的病因学:
胆管细胞癌和胆管癌病因不明,与以下因素有关:胆囊结石与胆囊炎,肝内胆管结石感染,先天性胆系囊
肿,儿童胆道闭锁征,硬化性胆管炎,胆管**状瘤恶变,等。与胆管癌相关的胆道原发疾病包括:胆道结石、
肝吸虫病、反复发作的病原性胆管炎、原发硬化性胆管炎、先天性肝囊肿、胆总管囊肿、良性胆管瘤、***中
毒、胆肠吻合术后和胆道畸形(胆管错构瘤、多囊性疾病、先天性肝纤维化和Caroli)


发表于 2015-4-19 11:09 | 显示全部楼层
二、胆道系统解剖:
胆管系统按解剖部位划分为肝内胆管和肝外胆管,肝外胆管包括部分左、右肝管及其汇合成的肝总管,
以及其下行与胆囊管联合后的胆总管及胆囊。胆系疾病多以胆道梗阻为临床表现,明确梗阻的部位和性质
对治疗方式的选择有重要意义。胆管行经的各个解剖结构的病变均可造成肝外胆管的梗阻,导致胆汁淤积
以至引起黄疸,肝外胆管梗阻的病因包括结石、狭窄、tt Jl,t,、癌瘤、硬化性胆管炎、恶**肉、寄生虫、憩室、血
块机化等,因此肝外胆管梗阻的病因繁杂,诊断困难。
发表于 2015-4-19 11:09 | 显示全部楼层
三、胆管细胞癌和胆管癌的分类:
分类较复杂,不统一,目前有以下几种分类方法:
1.按组织学类型分类:
导管型;**型;粘液型;印戒细胞型;粘液表皮型;腺鳞癌;鳞癌;囊腺癌;
2.按大体病理分:结节型,浸润型,**型。
3.按影像表现分类:
外生型,浸润型,息肉型,混合型。
夕J、生型胆管癌,形成大的不规则低密度团块,瘤体内可以有条状或点状高密度灶。浸润型胆管癌,为沿
胆管壁爬行的环形肿物,息肉型胆管癌,为腔内生长的息肉样肿块。
4.按部位分类:周围型,又称为肝内型;肝门型,肝外型。这种分法临床意义较大。
发表于 2015-4-19 11:10 | 显示全部楼层
四、周围型胆管癌一胆管细胞癌
1.相关临床:起源于肝内小的胆管或末梢胆管,HBsAg一般呈阴性,AFP阴性或弱阳性,可有弛张型
的高热,黄疸可进行性加深,一般有转氨酶升高。
2.胆管细胞癌影像表现:好发于肝左叶,右叶也可发生,病灶一般较大,~N>Scm,平扫为低密度
病灶可有钙化,动脉期病灶边缘或中心强化,延迟期疖灶持续强化有缩小,病灶中心可有液化及坏死区,有或
无病灶远侧的胆管扩张,实质性病灶坏死淋巴结转移,囊实性病变,实质部分一般延迟强化。
发表于 2015-4-19 11:10 | 显示全部楼层
肝内胆管癌影像鉴别诊断
转移癌,肝血管瘤,肝脓肿,少见原发肿瘤,肝细胞癌
硬化性肝细胞癌和纤维性肝细胞癌,影像学特征:多血管性(提示肝细胞癌成分);延迟强化(提示胆管癌
成分)
胆管肝细胞癌分为三种类型:
双癌或抵触癌(肝细胞癌和胆管癌为两个***肿块),联合癌或移行癌(肝细胞癌成分和胆管癌成分的肿
块相邻),混合型或纤维增生性癌(肿块为肝细胞癌和胆管癌成分的混合)。
发表于 2015-4-19 11:10 | 显示全部楼层
五、肝门和肝外型胆管癌
肝门和肝外型胆管癌检查方法与影像表现
螺旋CT(Spiral CT,SCT)和多层CT(MultiSlice CT,MSCT)对肝门和肝外胆管癌的诊断价值较大,
SCT不仅能观察胆道的梗阻部位,而且还能观察胆管癌与动脉、门脉的关系,观察肝内、肝门及胆管周围肿
瘤侵犯以及腹腔、腹胰后淋巴结有无肿大。SCT及MSCT平扫简单方便、快捷,扫描前需饮用造影剂,为1
—2 9/6的碘水剂或纯水,由于十二指肠中的碘水剂可掩盖壶腹部的结石,目前多用水为对比剂,以充盈胃窦与
十二指肠,有利于显示胆总管和胃窦及十二指肠的解剖关系。增强扫描时以1.5ml/kg体重注入离子型或
非离子型造影剂,扫描层厚一般为5—10mm。CT平扫和增强扫描的限度:对于低位梗阻,CT有定性诊断
及观察肿瘤侵犯的能力,但也存在不足,普通增强CT往往不能在胆管癌的最佳强化时间扫描,难以判断胆
管癌有无门静脉和肝动脉侵犯,观察侵犯范围不充分,不能完整观察扩张的胆道。
MSCT具有扫描范围长,同时可行多期像薄层扫描的特点,薄层扫描后即可进行后处理重建,多层面重
建(Multi Planner Reconstruction,MPR)技术是在腹部诊断中常用的MSCT后处理技术,它可以冠状位、矢
状位及任意位斜位重建成像,N~.-I以从不同角度显示胆管及其与周围器官结构的关系,且可显示肿瘤在胆
管内的生长形态,更有价值的是可以在重建图像上测取胆总管内病变的CT值。
发表于 2015-4-19 11:11 | 显示全部楼层
MSCT--MPR技术有很高的定位诊断能力。MSCT可以观察胆管壁的厚度,强化方式及邻近肝组织的
密度,因此MSCT--MPR技术诊断胆管癌侵犯有可能较MRCP更准确。观察肠系膜根部淋巴结,由于有肠
管运动,MSCT应优于MRCP和MRI平扫。MSCT具有扫描速度快的优势,可以轴位扫描后,重建出壶腹
部的形态,在壶腹部肿瘤时,观察肿瘤沿胆总管及胰管近断生长的状态,由于有较高的空间分辨率,MSCT--
MPR技术完全可能单独应用于胆管癌疾病诊断中,可能在观察胆道病变与动脉、门脉的关系,在任意方向重
建图像测取胆管病变的CT值,观察胆管内病变的形态以及胰头密度的变化,观察有无腹后壁,淋巴结转移
等方面有价值。
发表于 2015-4-19 11:11 | 显示全部楼层
MSCT--MPR技术的限度:不论冠状位、矢状位或斜位均需逐桢观察,工作量较大;尚存在不明确胆管
癌的最佳强化时间的问题,不恰当的扫描时间,难以显示肿瘤的总体范围和管壁外侵犯,就不能判断胆管癌
有无门静脉和肝动脉侵犯;此外在胆管癌和炎性狭窄鉴别方面,如无肿块征象,两者鉴别可能会有限制。
MRI和MRCP也是肝门部和肝外胆管癌常用的诊断方法,胆管癌MRCP表现为胆管的突然截断或不
规则狭窄,腔内不规则充盈缺损等,大多数胆管癌均符合上述影像特点,胆管癌时,胰管的形态对于判定胆管
癌部位有一定价值,胰上段胆道癌,胰管不扩张,其形态正常,胰头段胆管癌当侵犯壶腹时可以出现胰管梗阻
及扩张,所以MRCP对于判断胆管癌部位有价值,确定胆管癌的部位对于制定手术方案有较大意义•
MRCP诊断胆管癌时,要观察胆总管的断端形态、梗阻范围以及梗阻上端距离左、右肝管的距离。部分胆管
癌,肿瘤沿着管壁浸润生长,MRCP不能观察管壁,因此MRCP对这类胆管癌诊断有困难,MRCP难以显示
腹腔有无淋巴结肿大。
胆管癌需要和胆管炎性狭窄鉴别,胆管炎性狭窄MRCP形态无特征性表现,一般为胆总管扩张,近壶腹
水平呈现狭窄或梗阻,胰管扩张较轻或无明显胰管扩张,但有时胆总管可有一侧胆管壁的充盈缺损,并且其
轮廓也可不整齐,难与胆管癌鉴别。往往要结合病史,这类患者在临床上往往有反复发作或有反复上腹部或
肝区不适的病史。所以对于有反复出现的黄疸腹痛及发热酌患者,应注意观察胆总管全貌,以与胆管癌进
行鉴别。当然,在胆管炎的基础上,也可发生胆管癌,MRCP在这方面尚有限度,几乎不能鉴别胆管癌和胆
管慢性炎症性狭窄梗阻。有关鉴别胆管癌和胆管慢性炎症的文献报告极少。
肝外胆管癌鉴别诊断还要与特殊的原发恶性肿瘤,良性胆管瘤,硬化性胆管炎相鉴别a
发表于 2015-4-19 11:12 | 显示全部楼层
六、壶腹周围癌:
1.壶腹周围癌起源:壶腹**本身;胰头部胆总管;胰管上皮;十二指肠粘膜或腺体a
2.**部癌肉眼分类:肿块型,溃疡型,混合型,特殊型。
3.壶腹部病变影像表现:
.-I以从双管征及胆总管、胰管汇合处梗阻判定病变位于壶腹部,壶腹部占位性病变易于胰头上段胆管碉
同作用,可在不同环节促进门静脉癌栓的形成。
癌栓多首先发生于门脉左右支或其分支,邻近肿瘤发生部位。癌肿侵犯血管壁进入门脉分支并不断繁
殖,充盈管腔,形成局部结节状、团块状改变,同时逆血流生长蔓延达门脉主干,形成分支型广泛性门静脉肿
瘤组织充盈。门脉癌栓的供血动脉主要为肝动脉分支,其次还可有胆管周围毛细血管。
发表于 2015-4-19 11:12 | 显示全部楼层
2.门静脉血栓:
多种原因(如肝硬化、局部感染灶、门静脉系统损伤、腹腔肿瘤)致门脉内血流缓慢,前凝血状态紊乱,血
液粘滞度高,门脉内形成附壁血栓(血栓头),并进而顺血流向门脉左右支蔓延,但往往是沿管壁爬行形成血
栓体尾部。因此血栓多为部分偏心性栓塞,并且由于血栓周围通畅血流冲刷作用,血栓游离缘往往较光滑。
血栓中组织成分为纤维机化组织并可有钙盐沉着。
发表于 2015-4-19 11:12 | 显示全部楼层
(二)门静脉系统影像学检查方法及诊断价值:
常用的门静脉影像学检查方法有,多普勒超声、CT血管成像和MR血管成像。常规数字减影血管造
影。
彩色多普勒超声,简单易行。可确定门静脉腔内血液流速及方向,同时可观察腹腔脏器情况。但图像分
辨率较差,受检查者的技术和经验的影响。
由于CT‘设备的改善,C'I’血管成像应用广泛,特别是多排探测器螺旋CT(MSCT)的快速发展,可在数
秒内完成整个腹部扫描。因此在一次注入造影剂后可获得动脉期、门静脉期、肝静脉期等多个时相的影像。
扫描层厚小于1mm,图像的空间、密度、时间分辨率均明显提高。结合强大的后处理技术不仅可清晰显示腹
部脏器形态及病变,同时可进行各种重建清晰显示肝动脉、门静脉、肝静脉。
MRI优势在于平扫时即可利用各种参数的调节显示门静脉及其病变形态,较好显示门静脉系统的栓
塞,还可利用功能成像对门脉血流方向及速度进行评估。但由于血管与实质脏器成像所用序列不同,常规技术不能在一次注入造影剂后同时获得腹部脏器各时相增强扫描断层图像及三维血管图像。最新技术K空
间数据插入3D—GRE T1w序列(LAVA、VIBE)具有完成上述要求的潜力,特别是与3T超高场设备相结
合,图像信噪比明显提高,可获得良好的实质脏器图像。同时利用这些数据可进行血管重建。但尚需大量临
床研究与CT比较。
发表于 2015-4-19 11:12 | 显示全部楼层
常规数字减影血管造影优势在于图像空间分辨率高,可清晰显示门静脉分支及属支的细小分支,特别是
司同时进行介入治疗。但其为有创检查,具有一定危险;其次由于门静脉高压,脾大,门静脉充盈困难,影响
门脉显影;另外不能同时观察实质脏器情况,因此以不作为诊断门脉系统栓塞的首选方法。
发表于 2015-4-19 11:13 | 显示全部楼层
(二)门静脉系统栓塞的CT、MR影像诊断 ’
1.门脉癌栓:
CT平扫癌栓密度低于或与门脉血液相同,动脉期癌栓滋养动脉可显影,为线、条状异常强化,是鉴别癌
栓与血栓的主要依据,特异性为100%。门静脉期癌栓表现为柱状、树枝状低密度充盈缺损,门静脉局部扩
大。门静脉小分支受累表现为树枝状、斑点状低密度改变。这些癌栓多发生在肿瘤近侧的门脉分支处。门
脉癌栓边缘轨道样改变或线样异常强化,代表脉管壁滋养管增殖性反应。
动一静脉之问的短路为肿瘤破坏血管的直接证据,有明显的特异性,一旦栓子周围出现动一门脉瘘,应
首先考虑癌栓存在可能。
MRI平扫癌栓为软组织信号,Gd—DTPA增强扫描各期所见同CT。
发表于 2015-4-19 11:13 | 显示全部楼层
2.门脉血栓:
CT‘平扫时血栓与主动脉比较常呈略高或等密度,并且陈旧血栓的密度要高于新鲜血栓。增强扫描动
脉期血栓不强化,门静脉期部分栓塞为偏心性充盈缺损,完全栓塞为条状充盈缺损。一般无明显管腔扩大。
MRI表现与血栓所处的时期有关.急性期血拴在T1WI为低信号,SE—T2WI为高信号;亚急性期血栓
TlWI和SE—T2wI均呈高信号;慢性期血栓TlWI为混杂信号,SE—T2wI以低信号为主;GRE一’true
FISP T2wI由于血液为高信号,血栓均表现为低信号。Gd—D‘TPA增强扫描动脉期血栓不强化,门脉期所
见同CT。
发表于 2015-4-19 11:13 | 显示全部楼层
3.门脉栓塞的间接征象
(1)门静脉侧支循环:
A.门脉海绵样变性:
平扫于门静脉走行区可见由侧支循环静脉形成的团块样或网状软组织密 .
度影。增强扫描于门静脉期上述软组织影明显强化,表现为扩张迂曲的细小网状血管结构,向肝内门静
脉呈细条状延伸。脾静脉及肠系膜上静脉周围可见多发点状、结节状及细网状强化的血管影,走行迂曲。
B.门体静脉侧枝循环:
合并门脉高压者,门静脉期可见多条侧支循环血管形成。做常见的为食管一胃连接区粘膜下静脉丛,胃
左、右静脉,肝胃韧带,肝十二指肠韧带及副脐静脉和腹膜后静脉丛曲张。
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(2)肝实质异常灌注:
增强扫描动脉期表现为周边肝实质呈带状高密度强化影,肝门区强化不明显。有时可见局部肝动脉血
增多,血管增粗,扭曲。门静脉期周边肝实质则趋于均匀强化。
我们对165例肝移植病例术前门静脉系统进行了3D CE MRA检查,所得结果与肝移植术中解剖及术
后病理证实的门静脉栓子的部位和性质进行了对比。病理解剖发现肝硬化77例中6例门脉血栓形成,88
肝癌中7例门脉血栓形成,28例瘤栓形成。165例病人的门脉主干及左右分支共495条门脉血管的标本
剖视结果与术前3D CE MRA检查报告对照,发现术前MRA检查门脉阻塞[根据相关法规进行屏蔽]有3条血管假阳性,7条假
阴性,MRA对门静脉阻塞总的敏感性为90.5%,特异性为99.3%,阳性预测值和阴性预测值分别为95.7%
及9 8.4%。在确定栓塞性质方面,术前未明确栓子性质的发生率为25%;主要由于诊断医生对栓子影像特
点缺乏足够认识诊断信心不足;错误判断栓子性质的发生率为4.7%,主要由于肝癌患者出现癌栓后又合并
血栓,影像学较难区分。
发表于 2017-8-18 15:45 | 显示全部楼层
谢谢分享,这么谢详细的资料
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