ANCA相关性小血管炎重症病例1例2

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　　■ 卢冰冰教授点评

　　第一部分：

　　本例患者在最初确诊抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性小血管炎（AAV）时，已经合并肺间质纤维化及血肌酐水平升高（134～149 μmol/L），即同时合并肺损伤和肾损伤，根据欧洲风湿病联盟（EULAR）所制定的疾病分类，疾病应属于“全身型”（generalized），即出现实质器官损害，肾功能受损且血肌酐＜495.1 μmol/L（5.6 mg/dl）。而患者在接受系统治疗两个半月后再次入院时，疾病已经进展到严重状态（severe），即出现重要器官的功能衰竭（本例是呼吸衰竭）。即使应用激素联合免疫抑制剂治疗近3个月，患者的病情仍出现反复，提示诱导缓解治疗失败。

　　AAV治疗分为两个阶段，即诱导缓解（remission induction）和维持治疗（maintenance therapy）。诱导缓解期的疗程至少3～6个月，治疗包括糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）。例如，甲泼尼龙1 g/d冲击治疗连续3天，之后降至1 mg/（kg·d），随后缓慢减量；CTX既可间断静脉冲击给药，每次15 mg/kg，每2～3周1次，连续6～10次；也可以口服给药，每日2 mg/kg，连续3～6个月。研究显示，该诱导缓解方案可使超过90%的全身型AAV获得缓解。维持治疗疗程可长达2年，治疗药物有多种选择，包括硫唑嘌呤、CTX、甲氨蝶呤（MTX）、吗替麦考酚酯（MMF）、来氟米特等。流行病学研究显示，积极的诱导-维持治疗方案可使“全身型”AAV的病死率从治疗前的100%降至治疗后的6%～26%，极大地改善AAV患者的预后。

　　那么，该患者诱导缓解治疗为什么会失败呢？一种观点认为，该患者属于难治病例（refractory），即经过激素联合免疫抑制剂的系统治疗后病情仍在进展。其实不然，患者的治疗并非“系统”，例如，CTX剂量明显不够，在开始治疗到此次入院前的6周时间里，CTX累计用量仅1000 mg。而实际上，体重60～70 kg的成年患者单次CTX的冲击剂量就应达到1000 mg。即使患者合并肾损害，亦无绝对主张将CTX减量，在这种情况下应该权衡疾病进展和药物副作用之间的利弊，因为CTX毕竟是针对原发病的治疗。原发病不控制，系统损害仍会进展。

　　第二部分：

　　本例患者临床诊断符合显微镜下多血管炎（MPA）。MPA相关的肺损伤在临床上最常见表现为寻常型间质性肺炎（UIP）和弥漫性肺泡出血（DAH），其本质是肺小血管炎，病变可累及肺脏的微动脉、微静脉及毛细血管网。本例患者初诊时即有肺、肾损伤及髓过氧化物酶（MPO）-ANCA阳性，即同时出现肺、肾血管炎的临床表现。但临床上不乏这种情形，即患者初诊以特发性肺间质纤维化（IPF）就诊于呼吸内科，但在随访过程中出现肾损害或MPO-ANCA阳性，逐渐显露出系统性血管炎的临床全貌；在这种情况下，IPF实际上是MPA隐匿发展过程中的一个阶段的局部表现。因此，呼吸科医师不仅要在建立IPF初步诊断时排除所有结缔组织病基础，还应在随访过程中注意监测ANCA水平及其他器官的功能情况，及时修正诊断。IPF与肺血管炎不仅诊断不同、治疗手段和预后更不同。循证医学研究显示，迄今为止对IPF没有有效的治疗药物。无论是糖皮质激素、免疫抑制剂（包括CTX、硫唑嘌呤），还是N-乙酰半胱氨酸（NAC）等药物单独应用或联合应用都不能改善IPF患者的长期预后。而继发于MPA的肺纤维化则不完全相同，激素联合免疫抑制剂可能使患者获得长期缓解。

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这个疾病真的是要把人的家底都给弄干呀，患者停惨的。