CKD伴高血压诊治决赛揭晓

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        1月18日，由中国医师协会肾脏内科医师分会发起、杭州默沙东制药有限公司协办的“先锋典范，与智同行”ARB PIONEER―全国慢性肾病(CKD)伴高血压诊治病例评比及演讲大赛总决赛在南京举行，北京协和医院李学旺教授担任主席，山东省立医院王荣教授、山东大学齐鲁医院胡昭教授、中国医科大学附属第一医院王力宁教授、西安交通大学医学院第一附属医院尹爱萍教授、广东省人民医院梁馨苓教授、上海交通大学附属第六人民医院汪年松教授、第二军医大学附属长海医院郭志勇教授、第三军医大学西南医院吴雄飞教授、江苏省人民医院刘佳教授和复旦大学附属华山医院郝传明教授担任点评专家。参赛选手结合真实病例，围绕CKD伴高血压治疗最新进展及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)等降压药物的合理应用进行了精彩演讲。现整理主要内容以飨读者。

        ■专家寄语

        学术的发展需要活跃的交流和沟通，需要新思维、新理念、新面孔。希望各位青年医生在新的一年更上一层楼，取得新成就!

        ――胡昭教授

        肾脏病学的发展离不开人才的培养，不断成长和进步的青年医师们是学术发展的生力军，更是引领学科未来的先锋，希望你们再接再厉，取得更大的进步!

        ――王荣教授

        立足循证，不断创新，保持交流和沟通，肾脏病的学术进步离不开你们的努力!

        ――汪年松教授

        病例1ARB和CKD：不得不说的故事

        病史简介患者女，79岁，因“发现肌酐升高13年余，进行性升高2周”入院。此前患者被门诊诊断为高血压肾病伴CKD。患者有高血压病史50年、2型糖尿病史15年，平时服用降糖药物。入院前2周，患者因肺部感染而就诊，治疗后症状好转，但血肌酐进行性升高。入院后实验室检查示：血肌酐297.8μmol/L、尿酸599μmol/L、24小时尿蛋白501.04mg。考虑诊断为急性肾损伤2期(慢性基础上急性加重)、高血压性肾病、CKD4期、高血压病(3级，很高危)和2型糖尿病。

        考虑肾前性容量不足而造成急性肾损伤，暂停降压药物，适量扩容补液。同时，继续给予患者保肾、降糖治疗。入院第7天，患者血肌酐降至167μmol/L，尿酸降至377μmol/L，尿量正常，但连续2天测量血压均超过150/90mmHg。此时加用氯沙坦治疗，血压逐渐下降至140/90mmHg左右。患者出院后2周随访，血肌酐、尿酸、24小时尿蛋白维持稳定。

        诊疗体会该患者因肾前性因素而致急性肾损伤，此时应暂停降压药物，待扩容补液后再行降压治疗。从随访看，氯沙坦治疗使该患者血压控制达标，并有效降低蛋白尿，延缓CKD进展，这得益于氯沙坦具有改善肾脏血流动力学、抑制肾小球硬化、减少蛋白尿、改善循环功能、稳定糖脂代谢和控制尿酸等作用，是多个指南推荐治疗CKB伴高血压的优选药物(上海交通大学医学院附属新华医院姚瑶)。

        病例2优化联合降压降蛋白，ACEI与ARB能否联用?

        病史简介患者男，36岁，因“发现蛋白尿5年，反复尿红2年”于2011年10月入院。患者5年前体检查尿常规示尿蛋白(+)，后多次复查尿蛋白示(+)~(++)，未诊治;2年前“感冒”后出现尿红，洗肉水样，后反复出现类似症状，1年前自觉尿多泡沫。1个月前CT检查示两肾多发囊肿。拟诊慢性肾小球肾炎。患者有高血压病史8年，入院前口服氯沙坦、贝那普利控制血压。入院查体示：血压138/98mmHg;实验室检查示：血肌酐145μmol/L、尿蛋白(+++)、24小时尿蛋白6.06g;腹部B超检查示右肾囊肿;肾脏病理检查提示IgA肾病、增生硬化性肾小球肾炎。诊断为慢性肾小球肾炎、IgA肾病、增生硬化性肾小球肾炎、慢性肾功能不全(CKD3期)、肾性高血压、双眼底动脉硬化1级、右肾囊肿。

        入院选用氯沙坦、贝那普利、氨氯地平/阿托伐他汀片治疗，甲泼尼龙从32mg开始逐渐减量至停药，历时6个月。随访时患者病情较前明显好转，至第17个月时血压降至115/70mmHg、尿蛋白(+)、血肌酐102μmol/L。激素在控制疾病活动、减少蛋白尿、降低血肌酐方面起到重要作用，但ACEI+ARB在激素停药后的14个月里，在维持疾病稳定方面起到重要作用。

        诊疗体会该患者从ACEI+ARB联合治疗中获益。目前在单纯以降压为目的治疗中，不推荐ACEI和ARB联合使用。在尚缺乏进一步证据的情况下，ACEI和ARB联合仅考虑用于心血管低危、蛋白尿伴肾脏病进展高危的高血压人群(温州医科大学附属第一医院陈薪薪)。

        病例3ACEI或ARB是否可用于晚期CKD患者?

        病史简介患者男，37岁，因“尿中泡沫增多3个月，发现血压升高1周”，而入院就诊。患者于3个月前出现尿中泡沫增多，并于1周前受凉后发热，出现头痛，血压215/130mmHg，服用钙拮抗剂+美托洛尔控制血压正常。入院后实验室检查示：血肌酐792μmol/L、血尿素氮29.9mmol/L、血钾3.63mmol/L;卧位及立位的肾素、醛固酮水平均升高;24小时尿蛋白2.11g;双肾放射性核素肾图(ECT)示双侧肾小球滤过功能重度受损。诊断为CKD5期、高血压3级(很高危)、低钾血症。

        给予患者硝苯地平(控释片)+美托洛尔+哌唑嗪控制血压，在入院9天后加用氯沙坦治疗，同时纠正贫血和钙磷代谢紊乱。治疗2周后，收缩压降至140mmHg，血钾有所上升，但并未超出正常范围，血肌酐水平已降至约200μmol/L。

        诊疗体会该患者具有如下特点：恶性高血压、CKD5期、肾素―血管紧张素系统活化，加用ARB后血压降低且肾功能改善。对该患者给予ARB治疗主要基于病理生理考虑。现有多项临床研究结果显示，晚期CKD患者应用ACEI或ARB对肾脏功能具有保护作用，但在应用ACEI或ARB时需密切关注血钾水平，并针对不同患者设计个体化治疗方案(南方医科大学南方医院王骏)。

        病例4一波三折的血压故事

        病史简介患者女，56岁，因“移植肾失功2年，规律血液透析中血压升高3个月”入院。2012年7月，患者无明显诱因发热，血压上升至170/100mmHg，应用硝苯地平、美托洛尔治疗。下调患者干体重2.0kg，而不调整降压药物，1周后血压降至135/75mmHg。同时，考虑结核感染，使用利福平等进行诊断性治疗，至8月末体温下降至正常。

        自8月17日至9月12日，患者血压第2次升高达196/112mmHg。增加硝苯地平剂量，并加用氯沙坦+卡托普利治疗，血压控制仍不佳。考虑因利福平诱导细胞色素P450水平升高，使卡托普利和氯沙坦的生物利用度下降。因此，将降压药调整为氨氯地平+替米沙坦+哌唑嗪，患者血压逐步下降，并控制在127/96mmHg左右。9月22日，患者出现一过性发热，2天后血压第3次升高达175/98mmHg。考虑移植肾急性排异，使用**+他克莫司治疗，停用利福平并换用左氧氟沙星。10月2日，将降压药再调整为特拉唑嗪+替米沙坦+氨氯地平+硝苯地平。目前，患者处于规律血液透析中，一般情况较好。

        诊疗体会血液透析患者血压升高发生率远高于普通患者，如能保持理想干体重，其中85%~90%的患者无须使用降压药。另外，在诊疗中要充分重视个体差异。即便是同一个患者，在病程不同阶段高血压原因也可能不同，须采取多种手段，综合治疗(北京协和医院陈罡)。

        病例5氯沙坦治疗CKD患者病例分享

        病史简介患者男，60岁，因“发现高血压18年，间断双足小关节疼痛8年”入院。1995年，患者体检时发现高血压，并于2005年出现双下肢小关节疼痛。入院实验室检查示：血肌酐290.0μmol/L、尿蛋白(+)、尿酸326μmol/L。双肾彩超检查符合慢性肾功受损声像图改变。诊断：①高血压2级(很高危)，伴高血压肾病、慢性肾功能不全和慢性贫血;②高尿酸血症。目前治疗包括：降压(硝苯地平+氯沙坦+比索洛尔)及护肾、排毒、补充α-酮酸、碱化尿液、改善贫血等。目前，患者尿酸水平稳定，血肌酐虽有增高趋势，但发展缓慢，治疗效果较好。

        诊疗体会对于CKD患者，除进行原发疾病治疗之外，还须进行有效的降压药物治疗。RENAAL研究显示，氯沙坦可降低主要复合终点(出现血肌酐水平加倍、终末期肾病或死亡)发生的危险，并持续显著降低蛋白尿。此外，氯沙坦还可通过抑制肾小管尿酸盐/阴离子交换，使尿酸水平降低，而其他ARB无类似作用。目前，关于高尿酸血症与CKD发生、发展的关系尚存争议，但多数研究结果显示降低尿酸水平可延缓CKD进展([根据相关法规进行屏蔽]武汉总医院彭隽)。

        病例6氯沙坦在CKD中的临床应用实例

        病史简介患者女，45岁，因“浮肿2年余”入院。入院后体格检查示：血压150/85mmHg、慢性病容、双下肢水肿。实验室检查示：尿蛋白(++)、24小时尿蛋白1.88g、尿酸472μmol/L、血尿素氮11.2mmol/L、血肌酐145μmol/L、乙肝系列(HBsAg、HBeAg、HBcAb)均为(+)。肾活检病理示：有肾小球球性硬化和阶段性新月体形成。明确诊断为：①IgA肾病，CKD3b期;②肾性高血压，肾性贫血;③乙肝病毒携带者。

        在给予抗乙肝病毒治疗的同时，在半年内氯沙坦剂量增至150mg bid，非洛地平剂量减至5mgqd。目前患者血压120/70mmHg，乙肝病情稳定，血尿检查趋于正常。

        诊疗体会该患者合并乙肝大三阳，应给予保守治疗还是免疫抑制剂治疗?ROAD研究结果显示，大剂量ACEI和ARB组进入终末期肾衰竭的风险较常规剂量组降低约53%。LIFE研究显示，尽管氯沙坦和阿替洛尔治疗后降压效果相似，但氯沙坦可降低卒中和其他心血管事件的发生危险。因此，选择氯沙坦治疗可降低CKD蛋白尿，同时避免因使用免疫抑制剂而导致肝炎病毒**的风险(陕西省人民医院高妍婷)。

        病例7蛋白尿伴肾功能减退患者的治疗体会

        病史简介患者男，64岁，因“高血压病5年余，体检发现蛋白尿”入院。患者血压最高165/99mmHg。2007年查24小时尿蛋白2.54g，血肌酐153.9μmol/L，估计肾小球滤过率(eGFR)42.8ml/(min?1.73m2)。考虑诊断为CKD3期伴高血压病。

        对患者给予饮食指导，包括低盐、高血压膳食疗法饮食，并指导患者制定运动处方。在此基础上，给予患者氯沙坦50mg qd治疗，并进行家庭自测血压监测。治疗1个月后随访：血肌酐165.1μmol/L、eGFR39.9ml/(min?1.73m2)、24小时尿蛋白1.69g，24小时尿钠150mmol/L;血压降至130/78mmHg。此后，将氯沙坦剂量增至50mgbid。

        随访6年显示：患者24小时尿蛋白逐渐降低，血压控制在130/80mmHg。复查心脏彩超示心脏结构正常，射血分数53%~56%;血红蛋白108~115g/L;24小时尿蛋白1g，eGFR稳定在30~40ml/(min?1.73m2)、24小时尿钠100~150mmol/L。患者无乏力、胸闷等不适。

        诊疗体会肾功能减退和蛋白尿为CKD临床常见症状，预后较差。目前，肾素―血管紧张素―醛固酮系统抑制剂(RASI)在减少蛋白尿、延缓肾衰进展，减少心血管事件方面积累了丰富的高质量证据，但RASI的疗效受盐摄入量、患者依从性等因素影响。因此，应根据患者状况，慎重制定并实施治疗方案。肾脏保护是重点，但不是全部。(山东省立医院赵冰)。

        病例8CKD伴高血压治疗决策的选择

        病史简介患者男，58岁，因“浮肿2个月，加重1周”就诊。患者有2型糖尿病史5年，并发现高血压2个月。入院查体示：血压160/90mmHg、颜面及双下肢浮肿;辅助检查示：空腹血糖(FBG)8.1mmol/L、24小时尿蛋白6.6g、血清白蛋白28.9g/L;眼底检查示：糖尿病眼底改变Ⅰ期;肾活检病理示：肾小球系膜细胞和系膜基质中重度增生，光镜下可见膜增生性肾小球肾炎，伴部分新月体形成。诊断为：①原发性肾病综合征，膜增生性肾小球肾炎伴部分新月体形成，慢性肾脏病2期，肾性高血压;②2型糖尿病，糖尿病视网膜改变。

        降压治疗选用氯沙坦，降糖治疗选用胰岛素，抗免疫及抗炎治疗选用**+复方环磷酰胺。目前，患者血压降至约140/80mmHg、24小时尿蛋白下降90.9%、FBG控制稳定、血浆白蛋白和血肌酐正常。

        诊疗体会这是一例治疗成功的案例，有3点启示：①良好的沟通使医患关系达到更佳状态;②明确诊断奠定合理治疗基础，而肾穿刺活检对明确诊断至关重要;③ARB、糖皮质激素、细胞毒药物、胰岛素的合理综合用药，为患者带来最大获益(包头医学院第一附属医院李增艳)。

        病例9经导管去肾交感神经术(RDN)治疗难治性高血压

        病史简介患者男，62岁，因“规律透析4年余，全身不自主抽搐2个月”于2012年12月入院。患者有既往高血压史8年，入院时血压195/100mmHg，入院后给予氯沙坦+硝苯地平(控释片)+阿罗洛尔+复方硫酸双肼屈嗪+培哚普利治疗，同时调整干体重，从68.8kg降至66.0kg，但血压仍处于较高水平，约180~210/90~120mmHg。

        2013年1月，对患者行RDN治疗，分别置入2根7F血管鞘，从左、右肾动脉远端行“Z”形消融至肾动脉开口处。患者出院后血压好转，并自行减少降压药物用量。2013年4月，患者入院拟行甲状旁腺手术，术前检查血压降至162/91mmHg左右。此时患者服用硝苯地平(控释片)+复方硫酸双肼屈嗪+氯沙坦。

        诊疗体会RDN是难治性高血压药物治疗失败后的可选方案之一，该患者通过RDN治疗取得了明显降压效果。

        2012年，赫林(Hering)等研究显示，RDN在CKD3~4期合并难治性高血压患者中安全、有效，不会造成急性或短期内的肾功能减退，除可改善血压控制之外，还可增加血红蛋白水平，减少蛋白尿，降低B型尿钠肽(BNP)和改善血管弹性(江苏省人民医院张波)。

        ■小结

        全国CKD伴高血压诊治病例评比及演讲大赛自2013年1月启动，至今历时1年，先后在全国25个城市举行了多场比赛，最终评选出10名选手参加总决赛。经过激烈角逐，上海交通大学医学院附属新华医院姚瑶、北京协和医院陈罡和山东省立医院赵冰分别获得冠、亚、季军。李学旺教授在总结时，对参赛选手的表现给予了充分肯定，同时对参赛选手在审题、时间分配、论点和用药剂量等方面存在的问题给予了中肯点评和改进建议。本次演讲决赛的成功举行，对于推动肾病治疗水平提高、促进肾内科中青年医师学术交流起到了积极作用。

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