AACE/ACE 2015年糖尿病临床实践指南解读

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    近日，美国内分泌医生协会（AACE）与美国内分泌学会（ACE）联合颁布了2015年糖尿病临床实践指南。这一指南是在2011年AACE指南基础上更新完成的。本文简要介绍该指南中关于降压与血脂异常管理等方面的部分内容。

    一、新指南的主要内容

    新指南主要回答了以下24个问题：

    1、如何筛查与诊断糖尿病？

    2、如何处理糖尿病前期？

    3、糖尿病患者降糖目标值是多少？

    4、2型糖尿病患者的降糖目标值是多少？

    5、1型糖尿病患者的血糖如何管理？

    6、如何处理低血糖？

    7、如何处理糖尿病患者的高血压？

    8、如何处理糖尿病患者的血脂异常？

    9、如何处理糖尿病患者的肾病？

    10、如何处理糖尿病患者的视网膜病变？

    11、如何诊断与处理糖尿病患者的神经病变？

    12、如何处理糖尿病患者的心血管疾病？

    13、如何处理糖尿病患者的肥胖？

    14、在糖尿病患者的管理中睡眠药物的作用如何？

    15、在医院内如何管理糖尿病患者？

    16、如何为青少年糖尿病患者制定完善的治疗方案？

    17、如何处理妊娠糖尿病？

    18、何时以及如何监测血糖？

    19、何时以及如何使用胰岛素泵治疗？

    20、如何进行患者教育与团队建设？

    21、糖尿病患者需要接种哪些疫苗？

    22、如何处理糖尿病合并抑郁症？

    23、糖尿病与癌症之间有何关联？

    24、哪些职业的糖尿病患者需要特殊管理？

    二、降压治疗

    该指南认为，糖尿病与高血压互为高危因素，当两者并存时患者的心血管危险水平显著增高。既往大量研究证实，积极合理的降压治疗可有效降低糖尿病患者不良心血管事件的发生率。既往多种指南均推荐将<130/80 mmHg作为糖尿病患者的降压目标值。由于现有临床研究证据仍不充分，一些指南性文件将血压目标值放宽到<140/80-90 mmHg.

    本指南认为，糖尿病患者降压目标值的确定，不仅要参考临床研究证据，也要结合流行病学研究结论。应该根据患者具体情况制定个体化的血压控制目标。若患者同时存在多种心血管危险因素，且血压容易控制，可考虑将其血压控制在<120/80 mmHg;若患者已经发生靶器官损害或因降压药物的不良反应影响用药，可考虑稍微宽松的目标值，即<130/80 mmHg;若患者不能耐受常用降压药物治疗，可考虑进一步放宽血压控制目标至<140/80-90 mmHg.

    选择降压药物时应基于患者所并存的临床情况，如是否合并蛋白尿、冠心病、陈旧性心肌梗死、心力衰竭等。ARB类药物可作为多数糖尿病患者的首选降压药物。为改善疗效、减少不良反应、提高治疗依从性，建议优先选用固定复方制剂。

    三、血脂管理

    根据糖尿病患者年龄和并存的危险因素以及临床情况，将其心血管危险性分为一般风险、较高风险、极高风险。一般风险：年龄<40岁且无其他心血管危险因素（高血压、动脉粥样硬化性心血管病家族史、HDL-C降低、吸烟等）；较高风险：合并≧1种危险因素；极高风险：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（冠心病、缺血性卒中、外周动脉疾病等）。

    对于心血管风险较高或极高的糖尿病患者，应将LDL-C降至<1.8 mmol/L;一般风险水平者LDL-C的目标值为<2.6 mmol/L.在生活方式干预基础上积极应用他汀治疗是降胆固醇达标的首选措施。若经最大剂量他汀治疗后仍不达标，可将LDL-C降低50%作为较高或极高心血管危险水平患者的替代目标。一般危险水平的糖尿病患者可将LDL-C降低30%-50%作为替代目标。

    由上可见，AACE/ACE新指南并未跟随美国降胆固醇治疗新指南放弃胆固醇目标值，而是继续根据患者心血管危险水平确定个体化的降胆固醇治疗目标。

    四、阿司匹林的应用

    对于已经确诊冠心病者，均应用阿司匹林进行二级预防。未确诊冠心病、但合并其他动脉粥样硬化性心血管病的患者，亦应应用阿司匹林进行冠状动脉事件的一级预防。由此可见，这一指南与欧洲相关指南有所不同，继续肯定了部分心血管极高危患者应用阿司匹林进行一级预防的临床地位。

金***堂

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