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[病例讨论] 请各位爱友指导治疗

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发表于 2015-4-6 09:21 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者,男,61岁,因言语费力伴右侧肢体活动不灵3年再发2天入院。
该病人于3年前晨起时无明显诱因出现言语费力,说话困难伴饮水呛咳,同时自觉右侧肢体活动不灵,抬腿困难,家人发现其走路偏斜、费力,立即送医院就诊,诊断为脑梗塞,住院治疗好转后出院,出院后未继续用药治疗,1年前发作一次,在当地医院住院治疗后好转出院,遗留右侧下肢轻度运动障碍,无语言功能障碍。2天前,患者无明显诱因再次出现言语费力,说话困难伴饮水呛咳,同时右侧肢体活动不灵较平日加重,症状与2年前相似,未经任何治疗,今日来诊。门诊以“脑梗塞”收入院。病程中患者无发热及意识障碍,无恶心呕吐及大小便失禁,无抽搐及跌倒,体重无变化,饮食睡眠尚可,大小便正常。
既往:高血压病史6年,最高达210/130mmHg,平时未用药治疗,病情控制欠佳。
家族史:兄弟姊妹6人,妹妹死于脑梗  1弟患脑梗。
入院时查体:体温36.2℃ 脉搏60次/分 呼吸18 次/分  血压200/140mmHg,患者神志清楚,言语费力,不流畅,自动**,查体合作。双侧额纹等深对称,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅,口角稍向右歪斜,伸舌偏右。颈软,无抵抗。双侧呼吸运动对称,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。 心界无扩大,心律60次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软无压痛,肝脾未触及,双下肢无水肿,双上肢肌力、肌张力正常,右下肢肌力Ⅳ级,肌张力稍增强,腱反射增强,生理反射存在,右侧巴彬斯基氏征弱阳性。
辅检:暂缺如。
综上所述,初步诊断:脑梗塞、高血压病3级(很高危)   


请教各位爱友,此病人血压这么高,是否需要降压治疗,何种治疗方案较为合理?有何需要注意的地方?


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发表于 2015-4-6 13:38 | 显示全部楼层
治疗上不善长,二百的血压较高,但急性期也不是不可以接受,理想的血压180左右,适当应用扩血管药物会逐渐降低,三天后血压应会恢复到一个理想水平,一周后观察并调整血压(个人看法)。
另外,大的原则需分清,小的出血也不能完全排除,这点需向家属谈明。再有,能转则转,因为个人感觉病变部位应该在脑干(小病灶),风险性还是不小。

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发表于 2015-4-6 16:55 | 显示全部楼层
本帖最后由 lsx1149715127 于 2015-4-6 16:56 编辑

血压200/140mmHg,我觉得应该还是要采取降压治疗,但速度宜缓,可以采用利尿剂加ACEI ,CT排除出血。

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发表于 2015-4-6 20:22 | 显示全部楼层
lsx1149715127 发表于 2015-4-6 16:55
血压200/140mmHg,我觉得应该还是要采取降压治疗,但速度宜缓,可以采用利尿剂加ACEI ,CT排除出血。

谢谢您的指教,现在给了依那普利片口服,血压控制在180/110左右。
发表于 2015-4-6 20:23 | 显示全部楼层
此病人血压这么高,是否需要降压治疗,何种治疗方案较为合理?
需要治疗。但不能降得太低,一般将血压控制在140-150/90-100之间即可。高血压急症还是以静脉用药为主,按一定节奏和目标降低血压。
有何需要注意的地方?
1.患者反复出现脑梗塞,无房颤,可排除脑栓塞;
2.脑再发梗塞或小量出血难除外,需做头颅CT助诊;
3.需了解其它少见病因如脑淀粉样变性可能。
4.建议请血管外科会诊,进行颈部血管听诊,有无收缩期杂音。由于脑梗塞多由于颈动脉及椎动脉狭窄和斑块或易损斑块引起,建议检查颈部血管超声或颈部及头部血管CTA,判断颈动脉及椎动脉有无狭窄以及狭窄程度、动脉斑块及血栓形成。并检查血压、血脂、血糖。采取综合措施,控制病情,如维持血糖、血压、血脂稳定是基础,佐以对症支持治疗。
5.如为颈动脉及椎动脉狭窄引起者,目前防止脑梗塞的国际标准是(狭窄程度超过50%-70%):可行颈动脉内膜剥脱术。
以上拙见,供参考。

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发表于 2015-4-7 09:05 | 显示全部楼层
anne医生 发表于 2015-4-6 20:23
此病人血压这么高,是否需要降压治疗,何种治疗方案较为合理?
需要治疗。但不能降得太低,一般将血压控制 ...

感谢您的指导,血压控制到140-150/90-100,对于脑梗塞的病人,会不会太低?以致诱发新的梗塞?
发表于 2015-4-7 11:19 | 显示全部楼层
头颅CT水肿明显不?建议静脉使用降压药 如硝普钠静脉滴注  血压降得不宜过快

营养脑细胞的药物肯定得用起 血压稳定了可以配合针灸理疗促进患侧肢体功能的恢复

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发表于 2015-4-7 15:44 | 显示全部楼层
要降压治疗,140-150/90-100我也是觉得降低了,缓慢减压在160-170就行了。要CT查的,排除出血是很重要的。还要查颈部和脑血管B超。用药的话利尿加沙坦类就可以。

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发表于 2015-4-7 17:49 | 显示全部楼层
个人感觉血压前面3天稳定在160-180/100左右,不要太快。
发表于 2015-4-7 18:07 | 显示全部楼层
急性期脑卒中的降压方案现在还没有指南作出明确的指导,PLOS ONE上有一篇meta分析指出,急性脑卒中的早期降压治疗非但没有改善结局,反而增加了30天内的死亡率。但是对于200/140mmHg这么高的血压,根据我们的临床经验还是考虑降压治疗。需要注意的是,需要平稳降压治疗,而且如果能了解患者平时的血压水平并根据基础血压水平作适当的降压处理,保持比平时血压稍高水平,这样更为稳妥。其他注意点大家都说得很到位,我也受益匪浅了~

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发表于 2015-4-7 18:30 | 显示全部楼层

祝福7650老师早日康复

specialarm 发表于 2015-4-7 18:07
急性期脑卒中的降压方案现在还没有指南作出明确的指导,PLOS ONE上有一篇meta分析指出,急性脑卒中的早期降 ...

赞同您的观点,但是究竟该如何去平稳降压呢,我目前给患者用的是依那普利片5毫克日两次口服,血压控制在170-180/100-120之间,患者无不良感觉,平时血压情况不清楚,因为患者很少监测血压变化。
发表于 2015-4-7 18:49 | 显示全部楼层
修竹临风 发表于 2015-4-7 18:30
赞同您的观点,但是究竟该如何去平稳降压呢,我目前给患者用的是依那普利片5毫克日两次口服,血压控制在1 ...

您现在的方案及血压的控制水平我觉得就是平稳了,ACEI类是很不错的平稳降压类药物(如果见效的话)。但是要具体说用什么药、在多少小时内达到什么水平,这个我还真不好说。至于脑卒中急性期过后,血压还能不能再降,这还得行脑血管形态学检查(颈动脉彩超、TCD、CTA、MRA及DSA等),结合脑血管有无狭窄、侧支循环如何等情况作针对性的调整。
发表于 2015-4-7 19:00 | 显示全部楼层
specialarm 发表于 2015-4-7 18:49
您现在的方案及血压的控制水平我觉得就是平稳了,ACEI类是很不错的平稳降压类药物(如果见效的话)。但是 ...

谢谢您的回复,目前患者住院6天,血压一直在这个水平,我也不敢再往下降了,患者语言情况有所改善,只希望住院期间能逐渐好转了。
发表于 2015-4-7 19:17 | 显示全部楼层
修竹临风 发表于 2015-4-7 19:00
谢谢您的回复,目前患者住院6天,血压一直在这个水平,我也不敢再往下降了,患者语言情况有所改善,只希 ...

医者当如履薄冰,您的做法是对的。毕竟现在是急性期,所以现在的血压水平就OK了,不求有功但求无过,降压过头了,又没有指南为依据,出问题了那就麻烦了。楼主的专研、求知的精神非常值得同道们学习,赞~
发表于 2015-4-7 19:33 | 显示全部楼层
中国脑血管病防止指南有详细的血压控制方案
发表于 2015-4-7 22:32 | 显示全部楼层
个人观点,将脑梗分为急性期(发病24小时内)、早期、中期及恢复期。
血压升高可能是多方面的原因,包括脑卒中后应急反应、膀胱充盈、疼痛、隐性高血压以及机体本身对脑缺氧和颅内压增高的生理反应。去除诱因后,血压恢复至真实水平。而血压降低对梗塞区有害已得到大家的共识。所以急性期不主张过分干预血压。
一般认为,大多数急性期脑卒中患者不需要给予抗高血压药物。如果使用降压药物,应首选口服降压药物。对于血压明显升高的患者,舒张压>130 mmHg?或收缩压>220 mmHg ,建议谨慎给予降压药物。
另外,另一种特殊情况需要考虑。当因为血压升高导致心肌缺血心衰或高血压脑病等并发问题时,需积极降压纠正。
一部分病人,急性期之后,血压会自行下降。这部分病人不恰当地药物干预势必适得其反。
所以,急性期降压需谨慎。

早期(24小时一6天),一般的梗塞病人,血压会稳定于较平时稍高水平,也不需处理,而对于过高的血压(>180一120),需药物干预。
一周后,大的梗塞病人,进入脑水肿期,血压亦会随之波动,治疗原则以处理水肿为主。
恢复期可将血压降至平时水平。

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发表于 2015-4-8 08:37 | 显示全部楼层
我个人认为小剂量硝普钠泵,将血压调节至:180/100,保证脑灌流。动静脉均可扩张,调节范围小,代谢快。
但注意肾功。

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发表于 2015-4-8 09:33 | 显示全部楼层
    该患者有高血压病史6年(最高达210/130mmHg),现血压达到200/140mmHg,并合并有脑梗,应降压治疗并将血压维持在180/100 mmHg,切忌降压过多过快,避免脑供血不足加重造成不可逆脑损害及肾血流量下降致肾功能不全,当前使用“依那普利片5毫克日两次口服、血压控制在170-180/100-120之间、患者无不良感觉”,可继续上述治疗,待病情稳定后按阶梯疗法治疗。在降压治疗上需注意:1)用药时应避免使用胍乙啶等能产生明显**性低血压的药物,2)应坚持服药治疗,3)严格限钠,每天入量应小于2g,4)不知患者是否肥胖,如是还需减肥等。

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发表于 2015-4-8 10:32 | 显示全部楼层
谢谢分享病例!!!!!
发表于 2015-4-8 14:48 | 显示全部楼层
应该缓慢降压,静滴硝普钠。

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发表于 2015-4-9 11:07 | 显示全部楼层
修竹临风 发表于 2015-4-7 09:05
感谢您的指导,血压控制到140-150/90-100,对于脑梗塞的病人,会不会太低?以致诱发新的梗塞?

CATIS研究显示,对于急性缺血型脑卒中患者,降低血压治疗并不能改善预后。如果合并出血性卒中,积极降压治疗可能有益。

脑卒中急性期高血压的治疗需要注意一些事项:首先,如果血压没有显著升高,在急性期可不进行降压强化治疗;但是,如果血压过高或持续升高,可根据患者情况,选用合适的降压药物。如果存在卒中后继发危及生命的严重高血压(>220/130 mm Hg)、进展性卒中、高血压脑病、夹层动脉瘤、肾动脉狭窄、急性心力衰竭、心肌缺血、肾功能衰竭时, 则需要积极给予降压治疗。降压治疗标准:180/105 mm Hg以上需要应用药物降压治疗,建议静脉点滴降压治疗,容易控制降压幅度,有观点提出每24 h降压幅度不超过30/20 mm Hg。

另有研究数据提示,急性脑卒中降压治疗对复发性卒中存在可能的获益,尽管没有显著统计学差异。还有一些学者表明在该研究中提示在症状发生之后24小时后开始降压可能是安全的,但是何时开始启动药物治疗的决策应该遵循个体化原则。如果血压降得过低,肯定对患者不利。把血压降在临界血压以上水平不是太低。不会影响脑血供给。

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发表于 2015-5-28 15:42 | 显示全部楼层
学习啦,受益匪浅。
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