老年肾移植受者的临床分析与管理

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近年来，老年人终末期肾病（ESRD）的发病率明显增长，美国肾脏数据系统的年报显示，新发ESRD患者中约有一半年龄在65岁以上。研究发现，在60——74岁的ESRD患者中，接受肾移植后的死亡风险较等待移植者降低61%,预期寿命延长约4年。由于老年ESRD患者普遍病程较长，多系统受累明显，术前伴随疾病较多，基础状态较差，心肺储备功能降低；再加上这部分患者往往伴有动脉硬化，血管条件不佳，对手术、麻醉及血管容量变化的耐受性较差，因而围手术期病情变化复杂，临床管理难度较大。目前，国内外并无明确的相关临床指南发布，同类研究也较少。
    [根据相关法规进行屏蔽]第三〇九医院全军器官移植研究所重症监护室的陈莉萍等人为分析老年肾移植受者的临床特点及移植效果，提出临床管理策略，对2009年1月至2012年12月接受肾移植的40例老年（≥60岁）及777例中青年（18——59岁）终末期肾病（ESRD）患者的术前情况、移植效果及治疗策略进行了回顾性分析，论文于2014年2月发表在《中华器官移植杂志》上。结果认为：年老ESRD患者术前合并症较多，机体状态较差，临床特点复杂。严格把握肾移植手术适应证、充分的术前准备、良好的组织配型及供肾质量是老年肾移植成功的关键，合理应用免疫抑制剂、精细的围手术期管理、预防和及时处理并发症是提高受者和移植肾长期存活的有力措施。
    老年肾移植受者的临床分析与管理
    研究结果
    老年组术前合并糖尿病和冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生率（25%和32.50%）明显高于中青年组（4.9%o和11.38%）。老年组7例（17.5%）受者死亡，均发生于术后半年内，其中4例死于重症肺部感染，2例死于心力衰竭，1例死于肺栓塞。中青年组36例（4.6%）死亡，其中31例死于术后半年内，死因包括肺部感染21例，脑血管意外5例，心力衰竭4例，急性排斥反应4例，肺栓塞2例，老年组死亡率明显高于中青年组（P=0.003）。老年组术后半年、3年受者存活率分别为81.56%和81.56%,均明显低于中青年组的95.35%和94.5%（P=0.03），术后半年、3年移植肾存活率（78.75%和68.82%）均明显低于中青年组（92.02%和85.40%）。术后1、2年时两组受者血肌酐水平接近，术后第3年老年组血肌酐水平则显著低于中青年组（P=0.0373）。
    讨论
    一项小样本研究显示，60岁以上的受者肾移植术后AR、DGF、巨细胞病毒（CMV）感染、新发糖尿病等方面与60岁以下受者组相当，且术后1年人、肾存活率亦无显著差异。但若老年ESRD患者等待移植的时间较长（>3.7年），则这种存活率的改善不再明显。本研究中，老年组受者术前较多合并有糖尿病或冠状动脉粥样硬化性心脏病，术后半年和3年的人、肾存活率均显著低于中青年组。本研究仍将中青年组的***移植病例纳入分析，是为了在现实条件下对两组的移植效果进行比较，尽管***肾移植良好的供肾质量有益于术后的恢复，但老年ESRD患者少有机会接受***供肾移植，有时甚至不得不接受扩大标准的供肾，因此并无必要在研究中将***肾移植病例进行剔除。
    年龄对机体免疫系统影响较大。多项研究发现，随着接受肾移植时受者年龄的增加，术后AR的发生率逐步下降，在65岁以上和18——29岁年龄段的AR发生率分别为19.7%和28%,但是感染导致的死亡在老年受者中明显上升（死亡率分别为4.8%和0.8%），并且受者年龄是发生慢性移植肾肾病重要而***的风险因素。本研究显示，尽管老年组术后AR发生率有低于中青年组的趋势，但差异未达到统计学意义，其原因考虑除了本研究中组间受者年龄差异不如前述文献悬殊之外，老年组样本例数较少也是原因之一。本研究显示无论在老年组还是中青年组，术后前6个月内都是死亡高风险期，死亡原因以感染为主，因此术后早期我们通常预防性使用抗生素。对于术前供者CMV阳性或受者CMV阳性，术后我们倾向于给予受者口服缬更昔洛韦900mg/d,预防性抗CMV治疗。
    一般认为，除了供肾质量方面的影响之外，老年组受者病程较长，多伴有慢性心力衰竭和动脉硬化，对循环容量变化的耐受性较差，容易因肾脏灌注不足而导致。有趣的是本研究却显示，尽管中青年组包含部分***肾移植病例，但总体DGF发生率较老年组有升高的趋势（22.5%和27.4%），表明和受者年龄相比，良好的围手术期管理更为重要。我们通常将老年受者的血压在早期控制于一个相对较高的水平（150——170mmHg），避免使用短效钙离子拮抗剂如硝苯地平以及血管紧张素转化酶抑制剂。容量超负荷引起的心衰在老年受者中颇为常见，手术本身应激、大剂量免疫抑制剂、术前伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病等合并症，是术后发生急性心肌梗塞的高危因素，相比年轻受者而言更易导致老年受者的死亡。因此，围手术期加强监护，改善移植肾功能和机体状态，良好地容量管理，积极控制高血糖、高血脂，是改善老年肾移植预后的重要措施。
    尽管多项研究表明，老年受者术后发生AR的风险随受者年龄增长而降低，但发生AR的老年受者往往后果更为严重，易导致移植肾功能不全，甚至功能丧失或死亡。高龄引起肝酶尤其是P450活性降低以及肾小球滤过率下降，易产生因免疫抑制剂毒性导致的慢性移植肾功能不全，在本研究中则表现为老年组术后第3年肾功能明显差于中青年组。因此关于老年受者的免疫抑制治疗我们遵循的原则是，维持良好的移植肾功能、降低免疫抑制剂毒性、减少感染、心血管、肿瘤等并发症，从而提高受者的远期存活及生活质量。由于许多药物临床研究把老年受者排除在外，免疫抑制剂在老年肾移植受者中的药代动力学并不明确，因此目前尚无可被普遍接受的针对老年肾移植受者的免疫抑制方案。本中心常以巴利昔单抗（白细胞介素2受体阻断剂）作为老年受者的免疫诱导，对一些伴有免疫高风险的受者如接受扩大标准供肾者，则给予抗淋巴细胞免疫球蛋白。在免疫维持方面，目前缺乏大样本的随机对照研究，有报道指出他克莫司联合MMF对老年肾移植受者较为适用，有利于延长人、肾存活时间，但考虑到受者的经济负担及与他克莫司相关的术后继发糖尿病的风险，我们也不排除环孢素A的使用。本中心老年受者的免疫抑制剂用量约为年轻受者的2/3,血环孢素A或他克莫司浓度亦维持在较低水平，术后1个月内将**用量减少至维持剂量（5mg/d）。对于有些研究提到的撤除钙调磷酸酶抑制剂或替换为西罗莫司的方案，因在老年组暂无大样本的临床证据支持，我们并不常规采用。
    综上所述，严格把握适应证、充分的术前准备、良好的组织配型及供肾质量是老年肾移植成功的关键，合理应用免疫抑制剂、精细的围手术期管理、预防和及时处理并发症是提高移植肾长期存活的有力措施。本研究系单中心、回顾性研究，纳入分析的老年组样本量尚不够大，术后5年甚至10年的长期随访资料尚难获得，对老年肾移植受者可能发生的其他诸如虚弱、认知能力下降、失去自主能力等影响生活质量的并发症亦未涉及，还有待于今后开展进一步的、长期深入研究。