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[急救医学] 重视抗凝血杀鼠剂中毒全面提高临床诊治水平

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发表于 2015-3-29 15:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    文章作者:邱泽武 彭晓波
    自2004年我国明令禁止使用剧毒灭鼠药,提倡使用第二代抗凝血杀鼠剂溴敌隆、溴鼠隆后,由抗凝血杀鼠剂所致的中毒患者较以前明显增多;然而,许多临床医生对该类毒物中毒的特点缺乏认识,临床误诊、延诊和漏诊的现象极其普遍。
    笔者长期从事中毒性疾病的救治工作,已诊治大量抗凝血杀鼠剂中毒的患者,现就目前其中毒诊治中存在的实际问题进行分析和探讨,以期提高临床工作者对抗凝血杀鼠剂中毒的诊治水平。
    1 抗凝血杀鼠剂种类及其中毒现状
    现阶段国内外推荐使用的灭鼠药为第二代抗凝血杀鼠剂,其品种有溴敌隆、溴鼠隆、鼠得克、***和LM2219,其中以溴敌隆、溴鼠隆推广应用得最为广泛,是目前临床杀鼠剂中毒的主要类型;仅2008年美国中毒监控中心登记的全美此类中毒患者就超过1万6千例。
    第二代抗凝血杀鼠剂的半衰期长,因品种不同,其半衰期范围为16-220d,其中溴鼠隆的半衰期为56d,溴敌隆的半衰期为24.2d.
    该类毒物的脂溶性大,容易在肝内聚积且难以排出,又加之半衰期长而有明显的蓄积作用,积累到一定剂量便出现中毒症状。
    第二代杀鼠剂中毒的机制是通过干扰肝脏对维生素K1的利用,抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的生成,导致凝血时间延长;还可通过其代谢产物直接损伤毛细血管,加重出血症状,中毒后数天出现全身性出血。
    一般来讲,中毒患者经过3——5d潜伏期后,可呈现皮肤淤点淤斑,牙龈出血、口腔黏膜出血、鼻出血、月经过多、**出血、黑便、呕血、咯血、血尿、便血、蛛网膜下腔出血、脑出血等,还可出现腹痛、腰腿痛、关节痛、低热等一系列的非特异性症状和体征。
    总的来讲,患者症状出现的快慢及严重程度取决于服毒剂量的大小,并与其成明显的正相关。如果一次性大剂量摄入,也可在数小时内迅速发病,甚至数天内死亡。
    从目前临床诊治的患者来看,该类毒物中毒呈现如下特点:(1)中毒人数在逐年增加;(2)中毒可发生在任何时间、任何地点的任何人群,其中,群体中毒事件以家庭、学校及幼儿园居多;(3)中毒途径仍以消化道摄入为主,皮肤吸收和呼吸道吸入中毒罕见于职业中毒;(4)中毒原因除少量误食和原因不明外,多为**和**;(5)在以鼠类为食物的狐狸体内检出溴敌隆,提示溴敌隆可导致二次中毒;在临床上有传言误食鼠肉替代羊肉串中毒的患者,均未经毒物溯源证实,有待于临床密切关注;(6)患者中毒后主要表现为多系统、多部位的出血症状,早期就诊常按出血部位而遍布于各专业科室,尤其以泌尿科、消化科、皮肤科、口腔科居多,因此临床误诊、延诊及漏诊的现象较为普遍。
    2 抗凝血杀鼠剂中毒的诊断
    第二代杀鼠剂中毒的诊断主要依靠病史、临床表现及实验室的检测结果。当今临床诊断第二代杀鼠剂中毒中存在许多问题,主要表现在以下几个方面:(1)**中毒者刻意隐瞒服毒史;(2)误食者为婴儿或低龄儿童时,无法叙述自己病史;(3)多次隐匿接触毒物者,患者无法准确描述何时接触过毒物;(4)临床毒物检测分析机构缺乏,不能进行毒物的定性定量分析;(5)中毒症状广泛且无任何特异性,专科医师的惯性思维首诊考虑专科疾病;(6)有些临床医师缺乏中毒性疾病的警觉意识和鉴别诊断能力。
    鉴于第二代杀鼠剂中毒诊断中所呈现的上述情况,笔者结合自身的工作经验,就第二代杀鼠剂中毒的临床诊断思维简述如下。
    认真询问病史和详细体格检查是准确诊断的前提。无论是哪科医师,接诊患者后,必须明确出血部位在哪里?
    是单系统的出血还是多系统多部位出血,出血的快慢及程度,出血部位呈现的顺序等,都是进行正确诊断的基础。如单纯血尿就诊的患者,如伴明显腹痛,常拟诊为泌尿系统结石、泌尿系统感染;如为无痛性血尿,则考虑泌瘃系统肿物,甚至肾结核等。
    如单纯消化道出血,常拟诊为消化道溃疡、食道静脉曲张、息肉及炎症性肠病等。如为多部位或多系统出血,用单一系统疾病难以解释时,应尽快拓展思路,开展针对出血相关的血常规、出凝血功能、凝血因子测定,甚至骨髓穿刺检查等;如仍不能明确诊断,留取患者血液、残存食物等样本进行毒物鉴定,是确定诊断的金标准。
    然而许多医院不能实施毒物检测,笔者建议急性出血的患者,如血小板正常,凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)明显延长,凝血因子减少或活性下降者,近期未服用抗凝药物,既往无出血病史和类似家族史,无导致弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病;正常血浆能够纠正;在除外肝脏疾病、吸收不良综合征、维生素K缺乏症、凝血因子缺乏症等疾病后,应高度怀疑为第二代抗凝血杀鼠剂中毒,如经过维生素K1治疗有效,则更支持第二代抗凝血杀鼠剂中毒的诊断。
    目前临床诊断第二代抗凝血杀鼠剂中毒的依据包括:(1)临床有广泛性多部位出血表现;(2)明确或可疑杀鼠剂接触史;(3)PT、AFIT延长,纤维蛋白原(Fbg)、肝功能、血小板、D-二聚体正常;(4)维生素K1治疗有效;(5)凝血因子II、VII、K、X的活性减低;(6)血液、呕吐物和(或)食物等样品中检出抗凝血杀鼠剂。满足(1)——(3)条即可以拟诊,加(4)条可临床诊断,加(5)和(或)(6)条可确诊。
    3 抗凝血杀鼠剂中毒的治疗
    第二代抗凝血杀鼠剂中毒有特效抗毒药维生素K1,早期诊断并及时合理实施治疗,中毒患者都能痊愈;然而,临床的现实并非如此,仍有部分患者因误诊误治,导致肺、脑、消化道等重要脏器出血或失血性休克而死亡。
    目前第二代杀鼠剂中毒治疗中存在的问题比较突出,主要表现在以下几个方面:(1)抗毒药物的剂型单一,只能注射使用。此类毒物半衰期长,中毒剂量大者,注射治疗时间可长达一年之久,患者难以接受,常自行中断治疗致病情反复;(2)缺乏系统规范的治疗方案,尚无统一的中毒程度评价体系。如首次剂量如何选择、治疗时限多长,停药的具体指征等均无明确规定;(3)毒物清除无技术规范,疗效缺乏系统基础研究和临床应用验证。该类中毒患者一般病史隐匿,待发现中毒时,常常已失去洗胃的最佳时期;只有极少数病史明确的急性中毒者,可使用活性炭、白陶土进行洗胃。
    研究报道血液净化技术有加速溴敌隆清除之效果,笔者也进行了数例患者的试验性治疗,确实有一定的效果,但还缺乏系统规范的基础研究和临床详实的病例资料的支持,有待于同仁们进一步深入研究。
    维生素K1仍是抗凝血杀鼠药中毒的特效剂,在治疗过程中应关注患者的个体差异性。其使用剂量范围为10——20mg/d,静脉或肌肉注射,静脉注射甚至可高达800mg/d.
    大部分患者给予维生素K1治疗1——2d后凝血功能迅速恢复正常。对于服毒量大、临床症状明显、有急性失血导致的晕厥且血液不凝固的重症患者,在常规使用维生素K1的前提下,可输注凝血酶原复合物及新鲜血浆补充凝血因子,用**或甲强龙、大剂量维生素C减少毛细血管通透性,使血小板增多,提高纤维蛋白原浓度,缩短凝血时间。
    总之,第二代抗凝血杀鼠剂中毒患者逐渐增多,但中毒病史隐匿,对于无明显原因急性出血的患者,在排除常见疾病的同时,应尽早考虑中毒性疾病的可能。
    及时留取标本进行毒物检测或使用适量的维生素K1试验治疗,动态监测出凝血功能,维生素K1的具体剂量和疗程取决于凝血时间何时恢复正常。

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