专家观点：2014年呼吸道感染进展回顾

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作者：[根据相关法规进行屏蔽]总医院呼吸科 刘斌 刘又宁
    呼吸道感染是全球范围内发病率和病死率较高的疾病之一，新出现和重新出现的呼吸道感染疾病以及日益严重的耐药问题为诊断、治疗、预防和控制策略带来了持续挑战。本文对2014年呼吸道感染性疾病的最新进展予以回顾。
    指南共识的更新和发布
    1.美国医疗机构流行病学会（SHEA）发起，美国感染病学会（IDSA）、美国医院学会、感染控制和流行病专业学会及联合委员会共同参与，发布了《SHEA/IDSA实践建议：急重症医院呼吸机相关性肺炎的预防策略（更新版）》，发表于Infection Control and Hospital Epidemiology杂志。
    2. 中华医学会呼吸病学分会感染学组发布了《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》，发表于《中华结核和呼吸杂志》。
    3. 世界卫生组织发布了《潜伏性结核感染的管理指南》。
    4. 欧洲呼吸学会发布了《TBNET共识：耐多药/广泛耐药结核病的管理》，发表于European Respiratory Journal.
    5. 中华医学会结核病学分会和《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会组织结核病临床专家、实验室研究人员及结核病流行病学专家，提出了《关于γ-干扰素释放试验在我国应用的建议》。
    基础临床研究进展
    1.2014年4月，世界卫生组织发布了首份《抗生素耐药：全球监测报告》，第一次精确地描述了抗生素耐药的严重程度和当前全球性监测的现状。
    2. 发现肺部防御细菌感染的新机制：发表于American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine杂志的一项研究指出，呼吸道局部暴露于内毒素（细菌化合物）后，促使巨噬细胞产生大量白介素-26,后者加速募集和动员中性粒细胞。这对理解健康个体肺部抗菌防御及常见呼吸道感染或肺炎发生时激活免疫防御系统的机制非常重要。
    3. 疑似真菌性肺炎患者的呼出气中曲霉菌的次级代谢产物检测能够鉴别侵袭性曲霉病：发表于Clinical Infectious Diseases的一项研究表明，呼出气中的曲霉菌次级代谢产物单萜莰烯、α-蒎烯和β-蒎烯、柑橘柠烯、倍半萜烯复合物以及α-顺式-佛手柑油烯和β-顺式-佛手柑油烯为烟曲霉独有，有别于其他致病真菌的挥发性代谢产物。这些挥发性代谢产物鉴别侵袭性肺曲霉病的特异性为93%,敏感性为94%.
    4. 发现emmonsia属的播散性感染：The New England Journal of Medicine报道，在艾滋病患者中发现了一种引起播散性感染的新真菌。分子鉴定表明，这种新物种的所有菌株紧密聚集，并且与emmonsia pasteuriana和emmonsia parva最为相似，荚膜组织胞浆菌是其远亲菌种。感染的临床特征包括发热、体重减轻、贫血、类似于播散性组织胞浆菌病的皮损以及与肺结核相似的胸部影像学表现。静脉两性霉素B序贯伊曲康唑治疗可获得明显的临床疗效。
    5.Lancet Infectious Diseases 上发表了“新出现的呼吸道感染”系列文章，共5篇，回顾了新出现呼吸道病毒的流行病学特点，呼吸道感染常见和新出现的多种病毒、细菌和真菌病原体，以及针对这些病原体开发和研究的新型抗微生物药物、免疫治疗和宿主导向治疗。
    6. 个体化设定呼吸机相关性肺炎疗程：发表在Chest杂志上的一项研究，对抗生素治疗呼吸机相关肺炎长、短疗程的4个随机对照试验进行荟萃分析，结果显示，接受短期抗生素治疗患者的病死率、未使用呼吸机的天数、重症监护室住院天数与较长疗程抗生素的疗效相当，但短期抗生素治疗后复发概率有更高的趋势。
    7. 结核杆菌的伪装术：发表于Nature 的一项研究指出，结核致病菌在它们的细胞表面上可生成一些特殊类型的脂质——PDIM, PDIM脂质对巨噬细胞掩盖它们的危险特质，使这些吞噬细胞虽然能吞噬但却不会杀死结核病原体，从而使结核杆菌深入到肺组织中并形成感染。
    8. 结核病新诊断方法：发表于Nature Communications杂志的一项研究用质谱仪检测被结核杆菌感染动物呼出的气体中是否有标记过的氮气，阳性结果表示存在对异烟肼敏感的结核病菌，阴性结果则意味着没有感染结核病或者不存在对异烟肼敏感的结核杆菌。
    新抗感染药物进展
    1.美国食品药品监督管理局（FDA）批准2个治疗革兰阳性菌的新药：tedizolid磷酸盐，每天给药1次，与利奈唑胺极其相似；另一个药物dalbavancin的半衰期为6.5 d,可1周给药1次。
    2. 抗真菌领域：2014年4月2日，泊沙康唑静脉注射剂获得FDA批准。新药isavuconazole是广谱抗真菌药，有口服和静脉两种剂型，于2014年7月提交FDA审批申请。
    3. bedaquiline可用于耐多药结核分枝杆菌所致成年人肺结核的联合治疗。南开普敦史泰伦布西大学研究人员公布了bedaquiline Ⅱ期临床试验的第2阶段成果：联合其他抗结核药物的同时应用bedaquiline 24周，可以加快痰培养阴转的速度，提高120周时的阴转率。但与联合其他抗结核药物的安慰剂组相比，bedaquiline治疗组的死亡病例明显较多。目前bedaquiline（TMC207或者R207910）已经被美国FDA批准用于治疗耐多药结核病。