重症肺炎的急诊治疗策略

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重症肺炎是一种严重甚至致死性的重症感染性疾病，感染起源于肺部，可快速进展进而出现呼吸衰竭。该病多为快速进展性疾病，临床上重症肺炎及其并发的全身炎症反应综合征、多脏器功能衰竭等严重威胁患者的生命，病死率为30% ～ 50%。重症肺炎的形成是致病微生物与机体相互作用的结果，机体对致病微生物反应的“过”和“不及”均是形成重症肺炎的基础。临床治疗过程中一方面要强调对致病微生物的制杀灭，另一方面也要注意调节患者的免疫状态，以往的临床治疗常见误区是单纯强调抗感染药等控制感染，不注意免疫支持治疗。因此，综合全面的支持治疗是重症肺炎患者良好预后的重要保证。


1 重症肺炎概述

1.1病理生理特点

重症社区获得性肺炎进展快，可以迅速导致器官失代偿、多器官功能障碍及衰竭( multiple organ dysfunction syndrome，MODS ＆ multiple organ failure，MOF) 。其病程经历: 局部感染致下呼吸道 感染－ 轻度肺炎; 进而肺部扩散引起急性呼吸衰竭; 系统性传播相继引起脓毒症、重症脓毒症、感染性休克和MODS 或MOF。重症肺炎的基本病理生理机制: ①致病微生物侵入肺部造成感染后激活过度炎症介质反应，造成快速进展的肺损害，炎症介质反应及肺损伤所致的低氧进一步造成全身多器官功能受损，严重时发展为MODS 或MOF。②对于合并免疫功能低下或缺陷的患者发生重症肺炎的机制是由于致病微生物不能被局限、杀灭，直接播散入血造成MODS 或MOF。


重症肺炎的病理损害主要包括两方面: 一方面是致病微生物可引起肺部上皮细胞及间质的结构、功能损害，从而引起呼吸困难、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征( acute respiratory distress syndrome，**S) 甚至呼吸衰竭。另一方面是机体防御反应过度。重症肺炎时机体产生大量炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子( tumor necrosis factor，TNF) 、白细胞介素-1( interleukin-1，IL- 1) ，白细胞介素-6( interleukin-6，IL-6) 等，炎症细胞因子作用于肺部和全身器官从而引起全身炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome，SIRS) ，不仅加重**S 及呼吸衰竭，而且引起MODS。

1.2病原学特点

重症肺炎根据发生地点可分为社区获得性肺炎( community acquired pneumonia，CAP)和医院获得性肺炎( hospital acquired pneumonia，HAP) 。病原可以是单一致病微生物，也可以是混合感染。常见的致病微生物包括肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血菌等，且革兰阴性杆菌感染的发生率明显增高。然而临床上常用的致病微生物检测方法只能检测出不足一半的致病微生物，我国**的研究显示，在所有CAP 中，不明原因肺炎占25%。我国自2004 年4 月开展不明原因肺炎监测以来，截止2009 年12 月31 日各地共上报864 例不明原因肺炎，其中36 例至今未修正不明原因肺炎诊断。

2 重症肺炎的治疗

2.1病因治疗

老年人及儿童是重症肺炎的高发人群。老年重症肺炎患者多继发于慢性呼吸系统疾病或卒中、糖尿病、慢性支气管炎及其他免疫功能低下的疾病。此外，气管插管、切开等医源性因素，长期吸烟、衰老导致的各器官功能低下、营养不良、长期卧床、使用安眠药等均是老年重症肺炎危险因素。儿童重症肺炎高危因素包括早产儿、低体重、年龄≤3 个月、非母乳喂养、先天性心脏病、先天性或获得性免疫功能缺陷、先天性代谢遗传性疾病、生活环境不良、营养不良等。因此应在积极抗感染同时，有效治疗基础疾病。

2.2抗感染药治疗

目前对于重症肺炎推荐降阶梯抗感染药治疗策略，最初采用强力广谱抗感染药经验性治疗，一旦获得可靠的细菌培养结果，即换用针对性的窄谱抗感染药。不明原因重症肺炎获得病原学证据较困难，且目前我国缺乏大规模的流行病学研究，缺少重症肺炎病原谱的确切资料，抗感染药的选择缺少依据，经验性抗感染治疗更重要，应根据患者基础疾病、住院时间、已使用的抗感染药等因素进行个体化治疗。

经验性治疗对大部分CAP 有效，然而仍有10%的无反应性肺炎进展为重度CAP。无反应肺炎定义为经初始经验性治疗72 h 后，发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等症状和心律、呼吸、血氧饱和度、肺部啰音未稳定，病情仍未缓解甚至加重，出现脓毒症、感染性休克。在无反应性肺炎的原因中，感染未控制占55. 9%，误诊占29. 4%( 多误诊为肺结核、机化性肺炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、结缔组织病、血管炎、药物热等) ，病因不明占14． 7%。Glasgow 昏迷评分高、糖尿病、肝功能不良、低蛋白血症均是无反应性肺炎的危险因素。无反应性肺炎的临床处理思路应从病原学、其他部位感染、二重感染、合并症以及误诊等多个方面评估，及时调整抗感染药。虽然选择覆盖非典型致病微生物的抗感染药治疗重症肺炎未见显著获益，但由于不明原因重症肺炎难以明确致病微生物，因此仍建议尽量使用覆盖非典型致病微生物的抗感染药治疗方案。

2.3免疫调节治疗

2.3.1糖皮质激素

Monton 等研究证实，糖皮质激素可明显降低行机械通气治疗的肺炎患者的血浆及支气管肺泡灌洗液中的TNF-α、IL-1、IL-6 及C 反应蛋白水平。多项研究显示，危重脓毒症患者接受糖皮质激素辅助治疗在呼吸生理、免疫及血流动力学方面显著获益，且显著降低死亡风险。但是证实糖皮质激素有益的结论仅源于小样本随机对照研究。目前各国指南中关于糖皮质激素在重症肺炎治疗中的推荐尚未一致， 2007 年美国感染病协会和美国胸科协会关于CAP 指南推荐在重症患者全身使用糖皮质激素治疗，而欧洲呼吸学会/欧洲临床微生物和感染病协会的成人下呼吸道感染诊治指南不建议使用。如果使用糖皮质激素，则应在用药过程中注意监测感染、血糖，避免使用神经肌肉阻滞剂，并逐渐减量。

2.3.2其他药物

重组人活化蛋白C( Drotrecogin-α，Xigris) 是利用基因工程生产的人活化蛋白C 分子，具有抗血栓、抗感染和纤维溶解的特性。PROWESS 试验结果显示，Xigris 能显著改善多脏器功能障碍，显著降低脓毒症患者第28 天的病死率。对急性起病、病理和长期健康评价Ⅱ评分＞25 分、MODS 和高死亡风险
的脓毒症患者，Xigris 有利于改善其预后; 且对于重症CAP 亚组患者可显著改善预后，肺炎链球菌肺炎患者的病死率显著下降。但是之后的临床研究均未支持PROWESS 的研究结果。2007 美国CAP 指南中推荐，经液体复苏24 h 仍处于感染性休克时应用Xigris。然而， 2011 年PROWESS-SHOCK 试验结果显示，感染性休克患者接受Xigris 治疗后第28 天病死率( 主要结局指标) 与安慰剂相比无显著差异，且该试验在降低严重蛋白C 缺陷患者群的病死率(次要结局指标) 上也未发现阳性结果。基于PROWESS-SHOCK 试验结果，目前该药已在全球撤市。

2.4 器官功能支持治疗

①机械通气: 重症肺炎可并发心力衰竭或呼吸衰竭，主要表现为呼吸浅快，引起患者体内二氧化碳潴留和低氧血症，同时增加呼吸功。呼吸支持治疗可有效纠正缺氧和酸中毒，是防止心、肾功能损害的基础。机械通气的衔接可藉面罩和人工气道两种方式，通气模式包括适应性支持通气模式和间断正压通气模式等。

②循环支持治疗: 包括容量复苏以及应用血管活性药物，以保证重要脏器血供，改善微循环，促进介质及代谢产物移除组织器官，减少继发损害。

③营养及液体支持: 重症肺炎患者消耗性较大，可根据病情，综合运用肠内、肠外营养支持，均衡各种营养成分，有创通气患者常规静脉注射白蛋白治疗，维持血浆白蛋白在正常水平，可以明显改善患者的预后。

④血液净化: 重症肺炎合并休克或MOF 的患者体内大量代谢产物堆积，中性粒细胞、白细胞介素、肿瘤坏死因子、黏附分子等细胞因子过度表达，如不及时纠正体内环境紊乱及休克，则危及生命。重症感染患者早期血液净化治疗既可以稳定机体内环境，保证液体平衡;亦可在血液净化实施过程中吸附一定的炎性介质，控制病情进展。对于已明确出现急性肾衰竭、休克，经保守治疗无好转，且常规透析治疗不能支持其血流动力学者，可采用连续性血液净化疗法。徐远达等研究显示，连续性血液净化疗法能有效救治部分重症肺炎呼吸衰竭继发急性肾功能不全伴休克的患者，治愈率达28%。

总之，重症肺炎病情进展迅速，病死率高，正确认识重症肺炎发生发展的病理生理实质，有针对性地对因和综合调节、支持治疗可以明显提高那些“可以治疗的重症肺炎”患者的治疗成功率。