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[专业资源] 反复发热、咳嗽、咳痰1周

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发表于 2015-3-25 15:01 | 显示全部楼层 |阅读模式

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    中山大学附属第三医院呼吸科 张文先
    【病情介绍】
    女性,30岁,湖南人,办公室职员,在广州从事文职6年,因为“反复发热、咳嗽、咳痰1周”于2010年3月5日就诊于我院呼吸内科门诊。
    该患者入院1周前无明显诱因出现左侧肩部、颈部酸痛,全身乏力,伴发热,体温最高39℃,下午较重,伴畏寒、寒战;咳嗽为单声咳,晚上较重;偶有咳痰,为白色黏痰,量少,无血丝;偶有胸闷、左侧胸痛,吸气时明显。于当地诊所按“上呼吸道感染”治疗6天,具体用药不详,治疗后上述症状无明显缓解。1天前于外院查胸片示左下肺感染,左膈面胸膜粘连(图1),予“头孢哌酮/舒巴坦、甲硝唑”静滴1天,症状无明显缓解。为进一步诊治于我院就诊,拟诊“左下肺炎”收入我科。入院当天查血常规白细胞17.72×109/L,中性粒细胞88%,血红蛋白111g/L,血小板281×109/L.凝血四项、肝肾功能未见异常。
    图1
    胸片(2010年3月4日)
    住院后针对肺部感染,给予头孢美唑联合阿奇霉素;3天后,患者仍有发热、咳嗽。期间查血播二项、Tb-Ab、MP-Ab无异常。2010年3月8日行胸部CT检查示双肺炎症,左侧胸腔少量胸腔积液(图2),当天改用莫西沙星抗感染。莫西沙星治疗3天期间,因患者最高体温仍达39——40.1℃,伴有干咳,遂于3月11日将抗生素升级为美罗培南联合万古霉素。其后治疗4天期间,患者仍反复畏寒、发热,最高体温40.2℃,伴轻微干咳。期间痰涂片找到较多革兰阳性球菌及革兰阴性短杆菌,未见真菌菌丝或孢子,痰培养示铜绿假单胞菌2+ CFU/ml,无真菌生长,血细菌及真菌培养均阴性,1,3-β-D葡聚糖50pg/ml.3月15日拍胸片示左肺下野内中带见一大片状高密度影(图3),仍考虑诊断肺炎,停用美罗培南、万古霉素,单用伏立康唑经验性抗真菌治疗。静脉滴注伏立康唑后患者体温逐渐下降,第4天体温完全恢复正常,咳嗽较前明显减轻。伏立康唑治疗第9天复查胸片示左肺下野内中带片状高密度影范围较前缩小,密度减低(图4),继续予抗真菌治疗。伏立康唑治疗12天后,改用静脉滴注氟康唑治疗。期间于3月31日复查胸部CT示:病灶范围较前缩小(图5),复查肝肾功能及血常规未见异常。氟康唑治疗7天后,患者无发热、咳痰,于4月2日好转出院。
    胸片(2010年3月15日最终诊断
    社区获得性真菌感染。
    治疗和转归
    先后经过三次更换抗生素仍临床治疗失败后,选用经验性抗真菌治疗3天后体温完全恢复正常,复查胸部CT病灶吸收明显,患者出院。出院后改用伏立康唑0.2g,每天1次,口服1周,门诊随访。
    【重要提示】
    1.青年女性,急性起病
    2.以高热伴咳嗽为主要症状
    3.胸部CT示双肺见实变影,主要分布在右肺上叶,左肺上叶尖后段、舌段,下叶背段、后基底段4.多种抗生素效果差,单用抗真菌药物治疗有效5.血1,3-β-D葡聚糖阳性
    【析评】
    近20余年来,深部真菌感染呈持续增多趋势。美国疾病预防与控制中心(CDC)的一系列流行病学研究显示,深部真菌感染的发病率为178.3例/百万人年,念珠菌病发病率为72.8例/百万人年,隐球菌病为65.5例/百万人年,曲霉病为12.4例/百万人年,球孢子菌病为15.3例/百万人年,组织胞浆菌病为7.1例/百万人年。深部真菌感染预后差,病死率高,例如侵袭性念珠菌病的病死率为10%——49%,侵袭性曲霉病可高达62%——85%.
    本病例属于免疫功能正常宿主,未接触鸽粪、鸟禽等,多种抗生素治疗无效,临床缺乏病原学或组织病理学依据,经验性抗真菌治疗后,临床治疗有效,包括影像学原有病灶吸收好转,遂临床拟诊为社区获得性真菌感染。在美国,社区获得性真菌感染常见病原体为新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌等,其中后四者引起的深部组织感染统称地方性流行性真菌病。
    国内对上述致病性真菌感染仅限于散发病例报道。我们通过回顾性分析1992年9月至2008年1月期间经病理证实为肺隐球菌病的15例临床特征及影像学资料,发现HIV阴性患者也容易患隐球菌感染[1],临床表现无特异性,甚至可以没有任何症状,体格检查常无重要发现。故对肺部病灶在常规抗感染治疗无效时,应考虑到肺隐球菌感染可能。特别是有禽、鸟类密切接触者。肺隐球菌病影像学也有一定特征性。主要表现有以下几方面。①肺部浸润性实变,多为局限浸润性实变,病灶呈大小不等、形态各异、单发或多发的浸润性病变。可为小条片状、团片状或一肺叶、多肺叶病变,边界较模糊,密度不均,可见支气管气像或空泡征,部分可见坏死空洞。本例患者表现为肺炎型,但无空洞形成。②肺部的肿块或结节多为孤立性,亦可为多发结节,结节大小不等,直径约5——60mm,甚至更大,边界多较清楚,形态不规则,可有分叶及毛刺,40%病灶周边或邻近肺野周围存在毛玻璃样模糊影,称为“晕征”.大多数病灶位于肺外带及胸膜下,可有边缘光滑的空洞形成并累及胸膜。个别病灶可有毛刺及胸膜凹陷征,此时不易于肺癌鉴别。③弥漫混合病变,表现为结节、斑片、团块、大叶实变多样化病灶共存。单纯肺隐球菌病可用氟康唑治疗。
    其他可引起社区获得性真菌病的病原体如荚膜组织胞浆菌[2]、皮炎芽生菌[3]、球孢子菌[4]、副球孢子菌等也可引起深部真菌感染,呈区域流行性,多发生在西半球,也称为地方性流行性真菌病。该病可表现为发热、寒颤、干咳、头痛、肌痛等,如果不及时治疗,也可发展为ARDS.胸部X线表现呈多样性。疾病本身有自限性,急性轻中度、局限于肺脏的病人可随访而不进行治疗。一旦肺部病变进展或出现肺外播散则必须给予抗真菌治疗,重者通常选用两性霉素B治疗,脑膜受累或稳定的播散型患者酮康唑也具有较好疗效。
    回顾该病例我们体会到,如遇广谱抗菌药物治疗无效的感染,医师应考虑到真菌感染的可能,进行相应的组织病理学、病原学、血清学或影像学检查,以明确诊断。即使属于免疫功能正常人群也应考虑到肺部真菌感染可能。在缺乏病原学诊断时,可以尝试诊断性抗真菌治疗。

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