儿童与青少年功能性胃肠病

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罗马Ⅲ委员会的儿童与青少年分委会的研究对象主要为4——18岁儿童，并以儿童或家长的主诉为基础来制定分类标准。除腹型偏头痛和周期性呕吐综合征（CVS）外，分委会将其他所有功能性胃肠病（FGID）诊断的症状时限由3个月改为2个月。除了上述两种疾病及非潴留性便失禁，其他FGID的诊断标准均将“每周至少1次”作为症状频度阈值。下面就几种主要的儿童及青少年FGID进行解读。
    肠易激综合征肠易激综合征（IBS）是一种肠道功能障碍性疾病，其腹部不适或疼痛与排便或排便习惯改变有关，并伴有排便异常的表现，且没有可解释症状的器质性疾病证据。
    流行病学IBS发病率因性别、年龄和地区不同而存在差异。根据罗马Ⅰ标准，北美地区初中生IBS患病率为6%,高中生患病率为14%.
    生理及心理特征遗传易感性、胃肠动力紊乱、内脏高敏感性、激素改变、自主神经功能异常、精神障碍和家庭影响等被认为是参与因素，脑肠轴功能失调与IBS的疼痛和动力紊乱有关。
    IBS患者常存在焦虑、抑郁等心理问题。父母的IBS病史对子女发病有显著影响。
    临床评估如腹痛症状符合罗马Ⅱ的IBS标准，体检无异常，生长曲线正常，无报警症状，则强烈提示IBS诊断。
    在患者首次就诊时，就应仔细询问其病史、胃肠道器质性疾病或功能性疾病家族史，以及症状发作相关的感染及应激事件。询问患儿和家庭心理社会方面的病史，将有助于对患儿的诊断。
    治疗首先应确定患儿的全部症状，解释症状改善的可能性，解除患儿及家长的顾虑，告知焦虑可加重病情，寻找并处理社会心理问题和症状激发事件。
    治疗措施应该遵循由简单、安全到复杂的原则，逐步进行。很少有证据表明，饮食调整可改善肠道症状和粪便性状。可辅以药物治疗，有关三环类抗抑郁药物治疗的报告较少，薄荷油胶囊可减轻腹痛的程度。心理治疗（催眠疗法和认知行为治疗）可用于腹痛患儿。
    功能性便秘
    功能性便秘是儿童便秘及大便失禁最常见的病因之一。
    流行病学在儿童人群中，0.3%——8%有便秘。以便秘为主诉者占儿科综合门诊就诊者的3%——5%,占小儿消化门诊的25%.80%——90%的儿童排便问题是由于功能性便秘所致。
    临床评估依据典型病史和体格检查，可作出临床诊断。应询问的病史包括：出生后首次排便延迟或便秘发病时间、粪便性状、害怕排便的经历、相关症状（排便时疼痛、大便失禁等）、克制排便行为、泌尿系统异常及神经系统方面的缺陷。
    体格检查应全面，包括左下腹是否有粪块，会阴和肛周检查、脊柱裂体征的检查及**指诊。如已发现大量粪便潴留，则无须腹部X线检查。针对器质性便秘可行**直肠测压、直肠黏膜活检和钡剂灌肠。
    生理及心理特征患儿常主动克制排便，以避免排便不适，从而导致功能性便秘。在婴儿期，饮食更换可引起便秘及排便疼痛。幼儿期便秘与训练排便方法不当有关。学龄期儿童的便秘与上课期间主动抑制排便有关。
    慢性便秘患儿常存在排便动力学异常或盆底不协调性收缩。患儿为避免排便疼痛而克制便意，使粪便逐渐蓄积，直肠不断扩张，当粪块过大以及盆底肌出现疲劳时，**括约肌功能下降并松弛而导致大便失禁。
    便秘儿童的生活质量评分较低，因频繁大便失禁而导致回避社交，并有与入厕相关的焦虑情绪。
    治疗医师应首先向患儿及其父母进行解释，以消除其疑惑和恐惧，并就治疗达成一致意见。粪块嵌塞严重时，可采用灌肠促进粪块排出。
    在维持治疗期间，可用粪便软化剂聚乙二醇或乳果糖，无效时可采用**性泻剂。单纯采用膳食纤维不足以维持大便松软。排便训练、生物反馈及心理治疗对部分患儿有效。有研究报告，约20%的患儿便秘可延续至18岁以后，应定期随访和持续治疗以预防复发。
    功能性消化不良
    儿童和青少年功能性消化不良（FD）是指持续或反复发作的上腹部疼痛或不适，排便不能缓解，症状发作与排便频率、粪便性状改变无关的症候群，且不存在可解释症状的器质性疾病证据。
    流行病学
    儿童及青少年FD患病率因地区、年龄、性别及所依据的诊断标准不同而存在差异。儿科消化门诊资料显示，在FGID患儿中，FD所占比例为10.2%——16%.
    临床评估应详细询问病史，包括饮食、心理社会因素。如存在报警征象（如发热、消化道出血、关节炎、生长迟缓症状及系统性疾病家族史），则应选择进行胃镜、腹部超声、血清酶学及寄生虫学等检查。
    生理及心理特征FD患儿存在胃电节律紊乱、胃排空延缓或加速、幽门胃窦十二指肠动力紊乱及小肠传输减慢等异常。关于患者的心理特征，目前尚无基于罗马标准的资料。
    治疗以对症治疗为主，避免可加重症状的食物和药物，处理相应的心理因素。对于腹痛为主者，可应用抑酸剂，对于恶心、腹胀和早饱为主者，可选用多潘立酮等促动力剂。
    腹型偏头痛腹型偏头痛（AM）与CVS相似，均有明显的周期性，发作间期无症状，在临床上两者容易被混淆，但前者以腹痛为主，而后者以呕吐为主。
    AM、CVS与偏头痛在临床上存在明显的重叠，具有相似的病理生理学机制，三者可能是单一病症的连续体，受累患者经常从一种临床形式发展为另一种临床形式。
    与CVS相似，AM的治疗包括3个环节：避免触发因素、缓解发作症状以及预防发作。
    点评
    从2例周期性呕吐综合征看罗马标准的临床意义北京协和医院儿科董梅
    病例1患儿男性，13岁，主因“反复发作性呕吐近13年”就诊。患儿自8月龄开始发病，每次6——7天，一日呕吐数十次，无症状间歇期开始为6——12个月，后变为数天。曾被诊断为癫痫而治疗1年，还曾因被诊断为食管裂孔疝、十二指肠淤滞而行手术2次。多次住院，除胃镜检查显示为浅表性胃炎外，其余各系统检查均未见异常。患儿入院时体重29kg,除消瘦外，体格检查无异常。胃电图显示餐前节律过缓，胃排空检查结果正常。
    病例2患儿男性，8岁，主因“反复发作性呕吐4个月”就诊。患儿4个月前开始发病，每次数天，每天呕吐数十次，无症状间歇期为1——2周。曾被诊断为颅内感染、继发性癫痫、阑尾炎、肠系膜上动脉压迫综合征、幽门螺杆菌（Hp）感染等，并接受手术及药物治疗。患者住院6次，除胃镜检查显示食管裂孔疝、浅表性胃炎外，其余检查均未见异常。入院时体重24kg,查体无异常。胃电图显示节律紊乱，胃排空检查正常，13C呼气试验（+）。
    这两例患儿均符合CVS的罗马诊断标准，初步诊断后，向家长和患儿作详细解释，并给以丙戊酸钠、多塞平、赛庚啶三联治疗约2年。长期随访，未再发作。
    体会①FGID的症状常与器质性疾病重叠，故容易误诊。上述两例患儿都曾被诊断为多种内、外科疾病，并进行治疗。笔者曾总结41例（1.5——14.5岁）CVS病例，发现其中11例曾因被诊断为外科疾病而接受手术治疗。②FGID也可合并胃肠道器质性疾病，例如这2例均提示食管裂孔疝、浅表性胃炎，其中1例还合并Hp感染。
    因此，儿科医师应全面深入了解儿童FGID罗马Ⅲ标准，从而对有消化道症状的患儿作出正确的诊治。