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[病例讨论] 双下肢无力2天,加重双下肢瘫痪5小时(转)

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发表于 2015-3-21 23:10 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-3-26 14:56 编辑

一般情况:患者男性,37。主诉:双下肢乏力2天,加重双下肢瘫痪伴黑朦5小时
现病史:2天前患者出现双下肢乏力,测收缩压为240mmHg,口服药物(氢**和氯沙坦)后收缩压降至160mmHg,双下肢乏力稍缓解,未至医院诊治。5小时前出现双下肢瘫痪,伴黑朦。1周前有阵发性头痛,无呕吐及发热,既往有高血压病史3年,间断服药,近10个月来未服用降压药。
既往史:否认有“糖尿病” 及“外周血管疾病” 病史。
入院查体:血压152/86mmHg(左侧),血压144/89mmHg(右侧),神志清,心脏听诊未闻及杂音,右侧锁骨下及颈动脉区可闻及收缩期杂音,双侧桡动脉搏动正常,双下肢肌力0级,双上肢肌力4级,双侧足背动脉搏动正常,双侧病理征阴性。
辅助检查:心电图、血常规检查未见异常。血生化:血肌酐228μmol/L,血钾3.2mmol/L。头颅CT检查未见明显异常。头颅MRI提示:1.双侧顶枕叶急性脑梗死;2.左侧半卵圆中心小缺血灶(见图)。


                               
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1.能不能根据以上资料作出诊断?
2.还需要做哪些方面的检查才能避免遗漏主要诊断?
发表于 2015-3-22 11:54 | 显示全部楼层
图中可见顶枕叶的急性梗塞灶可以解释头痛症状,但双下肢0级,且双上肢肢体功能亦减退。高度怀疑脑干病灶,论说,引起这么广泛的脑干病灶,即便CT不能发现,MR1也应该及时发现的。这个真有点奇怪了。
再考虑其它,血钾3、2,有点没道理啊,并且这个钾值也不应该出现这么重的无力症状,除非既往有周期性麻痹史。
另一个就有点天马行空的味道了,小夹层影响了神经功能。这个可能性不大,只不过体检中有一项“右侧锁骨下及颈动脉区可闻及收缩期杂音”,令人不禁联想了。
发表于 2015-3-26 15:39 | 显示全部楼层
该患者的双下肢瘫痪,既不是单个肌群瘫痪,也不分近端、远端瘫痪,故不考虑下运动神经元瘫和肌病瘫痪,而双侧顶枕叶脑梗死,也不能解释双下肢瘫痪的症状,3.2mmol/L的血钾也不支持周期性**诊断。故应定位在脊髓。
脊髓炎症?脊髓占位病变?脊髓血管病?
患者同时存在肾功能不全,结合右侧锁骨下及颈动脉区可闻及杂音的体征,怀疑存在主动脉疾病的可能,行胸腹主动脉CTA检查提示:
①主动脉夹层(stanfordA型);
②右椎动脉远端瘤样扩张;
③右肾上极梗死灶,右肾及左肾下极灌注不良。
诊断明确后予以“美托洛尔、硝苯地平、乌拉地尔” 控制心律及血压,1周后接受血管外科行手术治疗,术后患者恢复正常。


                               
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发表于 2015-3-26 15:44 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2015-3-26 15:47 编辑

相关分析**。
双下肢瘫痪是临床常见的症状,按照病变的解剖部位可分为3类:
1.上运动神经元性瘫痪(中枢性),特点是:以整个肢体瘫痪为主(单瘫、偏瘫截瘫),肌张力及腱反射增强,出现病理反射,肌肉无萎缩。
2.下运动神经元性瘫痪(周围性),特点是:肌群或单个肌肉,肌张力及腱反射减弱,无病理征,有肌肉萎缩。
3.肌病性瘫痪,特点是:肌肉萎缩在肢体近端,对称性分布,无感觉障碍。

病例中患者出现双下肢瘫痪,无偏瘫症状,无肌肉萎缩,定位于上运动神经元性瘫痪,病灶最可能在脊髓。结合患者无感染、中毒等病史,考虑脊髓缺血性疾病可能。患者无外伤史,体征有锁骨下及颈动脉区的杂音,考虑主动脉病变可能,经CTA证实为主动脉夹层(stanfordA型)。
本例患者的主动脉夹层表现为无痛性,容易误诊。无痛性的主动脉夹层在临床上较疼痛性主动脉夹层少见,往往合并肢体瘫痪等神经系统症状,容易误诊为急性缺血性脑血管病,在脑梗死治疗时间窗内给予溶栓治疗会导致灾难性的后果。主动脉夹层多变的症状学还包括晕厥、交叉性偏瘫、严重酸中毒、急性心包填塞、短暂的闭锁综合征、头痛及上腔静脉综合征等。当患者存在多系统功能损害,不能用目前疾病解释时,需要考虑主动脉夹层疾病。

发表于 2015-3-30 14:19 | 显示全部楼层
太神奇了。学习了
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