创伤性窒息

f****z

    转载这篇文章献给上海踩踏事件中不幸遇难、受伤的群众，献给在急救一线抢救伤员的医务工作者创伤性窒息
    创伤性窒息是由于挤压导致急性呼吸及循环障碍，伴有或不伴有骨折、骨出血，及由于窒息导致的脑急性缺血缺氧缩合征。
    创伤性窒息是闭合性胸部伤中一种较为少见的综合病征，其发生率约占胸部伤的2%——8%.多见于胸廓弹性较好的青少年和儿童，多数不伴胸壁骨折。但当外力过强时，除可伴有胸骨和肋骨骨折以外，尚可伴有胸内或腹内脏器损伤，以及脊柱和四肢损伤。亦可发生呼吸困难或休克。
    病因学
    常见的致伤原因有坑道塌方、房屋倒塌和车辆挤压等。当胸部和上腹部遭受强力挤压的瞬息间，伤者声门突然紧闭，气管及肺内空气不能外溢，两种因素同时作用的结果，引起胸内压骤然升高，压迫心脏及大静脉。由于上腔静脉系统缺乏静脉瓣，这一突然高压使右心血液逆流而引起静脉过度充盈和血液淤滞，并发广泛的毛细血管破裂和点状出血，甚至小静脉破裂出血。
    临床表现
    创伤性窒息创伤性窒息多见于胸廓弹性较好的青少年和儿童，多数不伴胸壁骨折。但当外力过强时，除可伴有胸骨和肋骨骨折以外，尚可伴有胸内或腹内脏器损伤，以及脊柱和四肢损伤。亦可发生呼吸困难或休克。
    表现为头、颈、胸及上肢范围的皮下组织、口腔粘膜及眼结膜均有出血性淤点或淤斑，严重时皮肤和眼结膜呈紫红色并浮肿，故有人称之“外伤性紫绀”或“挤压伤紫绀综合征”.眼球深部组织内有出血时可致眼球外凸，视网膜血管破裂时可致视力障碍甚至失明。颅内轻微的点状出血和脑水肿产生缺氧，可引起一过性意识障碍、头昏、头胀、烦躁不安，少数有四肢抽搐、肌张力增高和腱反射亢进等现象，瞳孔可扩大或缩小。若发生颅内血肿则引起偏瘫和昏迷。[1]
    辅助检查
    1、X线胸片
    是诊断肺挫伤的重要手段。其改变约70%病例在伤后1小时内出现，30%病例可延迟到伤后4——6小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。经治疗后一般在伤后2——3天开始吸收，完全吸收需2——3周以上。
    2、CT检查
    对肺挫伤提出新的病理观点，X线平片上所显示的挫伤表现在CT片上是肺实质裂伤和围绕裂伤周围的一片肺泡积血而无肺间质损伤。
    鉴别诊断
    创伤性窒息表现特殊，诊断容易，见过一次，终生不忘。故临床上无需鉴别诊断。创伤性窒息的诊断要点为：
    （1）乱中踩踏挤压跌撞的外伤史，如高速车祸，迅猛钝器伤及高空坠落等致伤因素。
    （2）典型的临床表现：由于胸部受到严重突然挤压，呼吸道突然阻闭，气管及肺部空气不能排出，造成胸内压急剧升高，压迫心脏及大静脉，血液在高压下顺缺乏静脉瓣的颈静脉和无名静脉逆流而上，造成头颈部血管的破裂渗出，引起以上胸、颈、颜面部出现瘀斑、青紫、红眼为特征的创伤性窒息的特殊表现。
    （3）合并伤的临床表现：创伤性窒息常合并肋骨骨折，血气胸等其他胸外伤。
    治疗措施
    对单纯创伤性窒息者仅需在严密观察下给予对症治疗，半卧位休息、保持呼吸道通畅、急性恢复呼吸循环功能、防止脑缺血缺氧给予脱水及营养神经细胞的药物、固定骨折、紧急控制内出血、吸氧、适当止痛和镇静、以及应用抗菌素预防感染等。一般应限制静脉输液量和速度。对皮肤粘膜的出血点或淤血斑，无须特殊处理，2——3周可自行吸收消退。对于合并损伤应采取相应的急救和治疗措施，包括防止休克、血气脑的处理、及时的开颅或剖腹手术等。创伤性窒息本身并不引起严重后果，其预后取决于胸内、颅脑及其他脏器损伤的严重程度。
    并发症
    创伤性窒息可能并存其他并发伤，如肋骨骨折、血气胸、心脏挫伤及容易忽视的脊柱骨折。
    当暴力作用于胸骨与脊柱之间时，应注意心脏挫伤的可能，怀疑有心肌损伤者，其临床表现从无症状到发生心源性休克，有的可有心绞痛及各种心律失常，心电图变化可从正常心电图到心肌缺血或心肌梗死的ST-T段的改变。有研究者提出，怀疑有心脏挫伤者，应在ICU内进行监护，并间断做心电图或心电监护，以免漏诊。
    创伤性窒息的预后取决于并发伤的诊断和抢救。若未能对并发伤及时地进行诊断与抢救，有可能导致患者死亡。若创伤导致颅内轻微的点状出血和水肿产生缺氧，病人可以表现为不同程度昏迷、头痛、头昏等表现，意识障碍。通过吸氧、镇静，及时降低颅内压后神经系统症状可以很快恢复。
    儿童青少年胸部弹性好，不易发生骨折，但可使胸内压增高而发生创伤性窒息。成人则容易发生骨折和创伤性窒息。老年人胸廓弹性差，较易引起骨折，但不易发生创伤性窒息，因此对成人创伤性窒息患者，特别要注意观察肋骨骨折及心脏挫伤的可能。创伤性窒息虽然预后大多良好，但因来势迅猛，若受伤者为学龄期儿童，如合并颅脑损伤者尚可出现颅内出血，颅脑损伤，从而导致不同程度的肢体残疾，智力低下等后遗症，使患者丧失学习能力，甚至使患者变成残疾人，成为家庭和社会的负担。因此，一旦发生创伤性窒息特别是有合并伤的患者必须积极救治。[2]
    预防
    单纯创伤性窒息预后较好，皮肤青紫及淤血斑，球结膜下出血可在1——3周内吸收消退。严重的颅脑损伤可危及生命。对单纯创伤性窒息采取半卧位，促进静脉回流，适当吸氧。创伤较重病人，在复苏和抢救休克的同时，迅速将病人转入ICU.对烦躁不安、痉挛性抽搐病人给予镇静止痉，对于呼吸困难者应保持呼吸道通畅，行气管插管或气管切开，使用机械通气，纠正低氧血症。高压氧对缺血缺氧的组织有良好的治疗作用；促使水肿消退，淤血吸收。适当应用抗生素预防肺部感染