糖尿病10年，左足趾发黑4个月1例——专家点评

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    糖尿病10年，左足趾发黑4个月1例1
    作者：胡蓉蓉、姚俊华整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心杜兆辉、封玉琴审阅 来源：中国医学***报病历摘要
    主诉及现病史
    患者男性，65岁，因“糖尿病10年，左足趾发黑4个月”于2014年3月20日入院。
    患者2004年发现2型糖尿病（具体不详），平素口服二甲双胍、格列齐特治疗，血糖控制在5.0——8.6mmol/L,2012年2月10日起右足出现反复溃疡，伴有蛋白尿，2012年12月21日诊断为“右足糖尿病坏疽、糖尿病肾病”,具体治疗情况不详。2013年3月11日出现右足第三趾坏死，诊断为右下肢动脉闭塞糖尿病足，予股浅动脉支架置入，胫前动脉、腓动脉球囊扩张术，并于2013年4月23日行右足第三趾截趾清创术，手术顺利，重建下肢血流，创面愈合。2013年11月起出现左足第一趾逐渐发黑，并伴有脓性渗出，伴有恶臭，左下肢发冷、苍白，皮温下降，发热，下肢感觉异常，有时伴有疼痛、间歇性跛行。B超提示左下肢动脉粥样硬化斑块，门诊以下肢动脉闭塞糖尿病足收入院。
    既往史
    2014年1月24日因“冠心病”在我院心内科治疗行冠状动脉（冠脉）造影术，术中发现：冠状动脉三支病变，后转至外院行“冠脉支架置入术”.有高血压病史1年余，最高血压145/85mmHg,不规则服用降压药，具体用药不详，平日未监测血压。
    个人史
    吸烟史30余年，约20支/天；饮酒史20年，饮少量白酒。
    查体
    体温37°C,脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg.精神欠佳，发育良好，面色晦暗，唇甲略发绀。心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动无弥散，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外侧2.0cm,心浊音界有扩大，心律76次/分，律齐，心音略低钝，A2>P2,各瓣膜区未闻及病理性杂音，心尖听诊处无心包摩擦音。双侧足背动脉搏动减弱，肱动脉及股动脉处未闻及射枪音，无水冲脉。
    专科检查：左足第一趾发黑，坏疽，有少量脓性渗出，有异味，左足背胫后动脉搏动未及，左下肢皮温下降。
    实验室检查
    血常规、血沉 2014年3月17日结果：血沉90mm/第1h↑，血红蛋白86g/L↓，红细胞平均体积81.8fL↓，平均血红蛋白26.1pg↓，平均血红蛋白浓度320g/L,C反应蛋白33mg/L↑，血小板总数383×109/L↑，红细胞总数3.29×1012/L↓，白细胞总数9.5×109/L.
    凝血功能 2014年3月17日结果：纤维蛋白原4.4g/L↑，部分凝血活酶时间39s↑，血浆凝血酶原时间12s,凝血酶时间17s,血浆D二聚体1.91mg/L↑，国际标准化比值（INR）0.97.
    生化检查 2014年3月17日结果：钾4.3mmol/L,钠135.0mmol/L,氯103.6mmol/L,丙氨酸氨基转移酶40.0U/L,门冬氨酸氨基转移酶29.2U/L,肿瘤特异生长因子（TSGF）77U/ml↑，血同型半胱氨酸18.4μmol/L↑，α-羟基丁酸脱氢酶78U/L,直接胆红素1.0μmol/L↓，总胆红素6.0μmol/L,总蛋白65.9g/L,白蛋白33.5g/L↓，球蛋白32g/L↑，碱性磷酸酶144.8U/L,L-谷氨酰转肽酶116.5U/L↑，肌酸磷酸激酶33.5U/L,乳酸脱氢酶159.7U/L,总胆固醇4.00mmol/L,甘油三酯0.66mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.38mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇1.91mmol/L,载脂蛋白-A1.14g/L,载脂蛋白-B0.59g/L↓，脂蛋白（a）43.3mg/L,葡萄糖3.1mmol/L↓，肌酐91.3μmol/L,尿酸211.6μmol/L.
    甲状腺功能检查 2014年3月18日结果：促甲状腺素7.19μIU/ml↑，甲状腺素106.90nmol/L,三碘甲状腺原氨酸（T3）1.29nmol/L↓，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）2.52pmol/L↓，游离甲状腺素原氨酸17.87pmol/L.
    免疫功能检查 2014年3月20日结果：类风湿因子<20IU/ml,抗链球菌溶血素O71IU/ml.
    讨论要点
    1 患者诊断及诊断思路
    2 如何对糖尿病足进行分型
    3 糖尿病足社区诊疗规范及转诊时机
    病例特点
    1.老年男性，慢性病程，进行性加重。
    2.患者明确诊断糖尿病，血糖控制不佳，逐渐出现糖尿病肾病、双足坏疽。
    3.既往史：高血压，血压控制不详。
    4.个人史：有长期大量吸烟、饮酒史。
    5.体格检查：生命体征平稳，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外侧2.0cm,心浊音界有扩大，双侧足背动脉搏动减弱，肱动脉及股动脉处未闻及射枪音，无水冲脉。专科检查：左足第一趾发黑，坏疽，有少量脓性渗出，有异味，左足背胫后动脉搏动未及，左下肢皮温下降。
    入院后诊疗经过
    患者入院后予完善各项检查及准备。
    2014年3月25日，在局部麻醉下行经右侧股动脉穿刺插管左下肢胫后动脉、腓动脉球囊扩张术，术后予抗凝、活血、补液对症治疗；3月26日，在静脉麻醉下行左足清创截趾术；3月28日，在静脉麻醉下行左足清创截骨术，术后予抗炎、补液对症支持治疗。
    诊断与诊断依据
    2型糖尿病，糖尿病足，糖尿病肾病 根据症状、查体及B超结果，考虑疾病可能范围为下肢血管病变，结合患者糖尿病多年，吸烟，血糖、血脂控制不佳，考虑糖尿病足可能。结合糖尿病足诊断要素：糖尿病患者，有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽），伴有下肢神经和（或）血管病变（图1）。本患者为中老年男性，糖尿病史多年，曾有右足反复溃疡，曾诊断为右足糖尿病坏疽，糖尿病肾病，予血管重建后好转。且患者曾行冠脉支架置入，考虑有全身动脉粥样硬化。近期左足第一趾发黑，有脓性渗出，左下肢皮温下降，左足背胫后动脉未及搏动，B超提示左下肢动脉重要硬化斑块。糖尿病足诊断基本明确。
    其他诊断 高血压1级，极高危组，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），小细胞低色素性贫血，低T3综合征。
    糖尿病足鉴别诊断
    血栓栓塞性脉管炎（TPO） 好发于青年男性重度吸烟者，累及全身中、小动脉，常有反复发作浅静脉炎及雷诺现象。
    动脉粥样硬化性脉管炎（ASO） 一般是指由于动脉粥样硬化致下肢或上肢动脉血供受阻，从而产生肢体缺血症状与体征。多在60岁以后发病，男>女；临床表现为间歇性跛行和静息痛。
    多发性大动脉炎 多见于年轻女性，活动期有全身症状、发热、血沉加快及免疫指标异常，病变部位多发，也常累及肾动脉而有肾性高血压。
    结节性动脉周围炎 典型皮肤表现为皮下有循动脉排列的结节，但其病变广泛可累及心肾等内脏。常有发热、乏力，血沉加快。血生化检查呈高球蛋白血症，确诊须行活检。
    雷诺病 多见于青年女性，好发于手指，常呈对称性。症状的出现常为寒冷**或精神紧张诱发，典型病例可出现雷诺现象，即遇冷**后皮肤出现苍白-紫绀-潮红的变化。患肢的动脉搏动正常，很少出现指（趾）端坏死。
    （上海交通大学附属同仁医院提供病例，讨论部分根据上海市长宁区新泾镇社区卫生服务中心、浦东新区潍坊社区卫生服务中心、复旦大学附属中山医院全科医学科医生及第二军医大学附属长海医院、复旦大学附属中山医院、同济大学附属同济医院全科医师规范化培训基地学员发言整理；专家点评部分根据上海交通大学附属同仁医院洪彪副主任医师、上海电力医院烧伤科朱维平主任医师发言整理。胡蓉蓉、姚俊华整理，上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心杜兆辉、封玉琴审阅）上海全科医师沙龙特邀编委：上海中山医院祝墡珠教授

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该患者现在怎么样了？说到糖尿病足，我有认识民间的祖传偏方，是一种外用药，已经成功治疗了许多濒临截止的患者。