肺霉菌病影像诊断

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肺霉菌病

{MOD}　马大庆

肺霉菌病包括肺氟状菌病，隐球菌病，白色念珠菌病，放线菌和奴卡氏菌病等。病原菌经直接吸入或血行引起肺内感染，病理改变为肺实变，肺脓疡、肉芽肿，弥漫结节等。可合并淋巴结肿大和胸腔积液。主要影像学表现为肺内结节、空洞、肺泡实变及粟粒影像，还可见肺门淋巴结肿大及胸腔积液。病变确诊需根据病原菌培养结果。

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（一）氟状菌病(aspergillosis)
氟状菌病又称曲菌病，由氟状菌引起。肺氟状菌病分为腐生型，过敏性支气管肺型和侵袭型等三型。
①腐生型的主要病理改变是氟状菌寄生于肺内原有空洞和空腔内形成氟状菌球，如支气管扩张、肺囊肿、肺结核空洞、慢性肺脓肿空洞及肺癌空洞等。氟状菌球由菌丝、菌体，粘液和纤维素等构成，患者一般无临床症状，血清凝集试验多呈阳性，而皮肤实验呈阴性。
X线：曲菌球为圆形成类围形致密阴影，位于肺内空洞或空腔内，边缘清楚光滑。曲菌球由于不侵及空洞（腔）壁，可在洞（腔）内活动。立位或卧位投阻，曲菌球的位置有变化。
CT检查：本病特征型CT表现是空腔和空洞病变内的结节影像。其大小约为3-4cm。边缘清楚。若结节充满大部分空腔则可见结节旁的折线形透亮区。病变充满空腔（洞）的下垂部。
诊断及鉴别诊断：本病需与空腔（洞）性病变内的凝血块，结核干酪空洞及肺癌空洞等鉴别。变换**检查球形影像移位位置有助于本病诊断，经皮穿刺活检可确诊。
②过敏性支气管肺型：此型为机体对氟状菌发生变态反应而引起，基本病理改变为由于变态反应，支气管分泌粘液增多并合并霉菌菌丝，使粘稠度增加，分泌物不易咳出，形成支气管粘液栓塞。患者有哮喘病史，实验室检查见嗜酸细胞计数增多，血清lgE蛋白增高，血清凝集试验阳性。
X线：X线片可见肺内有柱状致密阴影，两上肺多见。阴影沿肺段或次肺段支气管的解剖位置分布。柱状阴影可为一支，远端有分支时量“Y”形：或为多变，呈“V”字型或手指套状阴影，向肺门方向集中，阴影边缘清楚。在体层照片显示较明显，病变远端可有肺不张，远端肺组织也可因侧支通气而不发生肺不张。
CT检查：支气管粘液栓塞的CT影像为条状致密影像，呈Y型，V型，手指套状，或结节状。支气管内粘液栓咳出形成支气管扩张的环形影像。
诊断及鉴别诊断：本病需与中央型肺癌、先天性支气管闭锁、支气管内良性肿瘤引起的支气管粘液栓塞鉴别。过敏性支气管氟状菌并可根据长期支气管哮喘病史，及痰栓氟状菌阳性而确诊。
③侵袭型：此型氟状菌病发生于免疫功能抑制的患者，如急性白血病、慢性消耗性疾病、恶性肿癌、肾移植术后、放射线照射等的病人。死亡率高达30％~90％。主要病理改变为支气管肺炎，出血性肺栓塞。血行播散发生率约占20％~25％。其他脏器如肾脏可受累。病人有高热，咳嗽，呼吸困难，咳血等症状。
X线：一侧或两侧肺野的单发或多发斑片状阴影。有的病例类似支气管肺炎的表现。也可为肺叶或肺段的实变阴影。一般在早期病变为单发病灶。晚期进展成两肺弥漫性阴影。

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（二）隐球菌病（cryptococonsis）
本病由新型隐球菌引起。在正常人及免疫功能抑制病人均能引起肺部感染。免疫功能无异常者，肺内发生非干酪性肉芽肿，免疫功能抑制的病人肺内有炎性改变，主要临床症状为轻咳及低热。病变可累及肾脏及脑膜，临床上出现恶急性脑膜炎表现。多数病例初发感染在肺内。
X线：免疫功能正常的病人肺内有单发结节或肿块阴影，也可为肺叶、肺段实变阴影。10~15%病人可有空洞。钙化少见。发生血行播散时肺内出现多发粟粒阴影，并可引起骨的异常。
本病的X线表现缺乏特征性。若在痰中找到新型隐球菌的圆形厚壁孢子，对肺内新型隐球菌感染的诊断有价值。
CT：免疫功能正常者肺内肉芽肿病变表现为单发或结节病灶，可合并空洞。也可出现肺叶、肺段实变影像。免疫功能抑制者肺内肺段实变，多发结节肿或弥漫等粗影像。
过敏性肺炎（allerhic pneumonia）
过敏性肺炎是由于某种物质使机体过敏而引起的肺部炎症，又称吕弗留综合征（Lofilersyndrome）。较为常见的过敏源有花粉、寄生虫毒素、某些药物、蘑菇、甘蔗、谷物、鸽子分泌物等主要病理变化为肺泡炎症和肺间质性炎症。炎性渗出中可见了大量嗜酸粒细胞，并常有浆细胞、淋巴细胞及组织细胞。病变可继发肿间质纤维化或肉芽肿。
临床症状：患者有接触抗原物质的病史。急发病者症状严重，暴露于抗原4－6小时后迅速发病。常见的呼吸系统症状为咳嗽、咳痰、胸闷、气喘。全身症状为发热、寒战、肌肉疼痛。白细胞总数及嗜酸细胞增加。症状可持续8－12小时。亚急性型为长期吸收小量抗原发生的过敏性肺炎，临床症状比较轻微。

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[影像学表现]
X线：
单发及多发的斑片状阴影，边缘模糊。病变一般位于两肺中下野，沿支气管走行分布。有时肺内病变吸收后，几乎同时或短期内另一地出现新病灶。此现象称为病变的游走性。
两肺弥漫分布的粟粒状阴影，结节灶边缘较模糊，两肺中下野病灶较密集。有时粟粒状阴影合并线、网状影，多位于两肺下野或中下野，以网线状阴影为主，其实间可见少数粟粒大小病灶，并可见肺纹理增强，边缘模糊。
CT：
CT易于显示多发斑片病变，其边缘模糊，HRCT检查肺内多发结节影像呈弥漫性分布，结节大小相似，边缘较为模糊。一般为小叶中心分布，即位于胸膜下5－10mm处。合并肺间质纤维化的病例有支气管血管束增粗及小叶间隔增厚。
[诊断、鉴别诊断及比较影像学]
过敏性肺炎的X线表现与支气管肺炎、间质性肺炎、肺结核、特发性肺间质纤维化相似。若发现肺内病变的出现与特定的致敏物质有关则可确定诊断。
X线平片发现本病为弥漫性病变时应做CT检查，HRCT有助于肺内弥漫结节病变显示及鉴别诊断。

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病毒性肺炎
在病理上为细小支气管壁与其周围及肺泡壁的浆液渗出及炎细胞浸润。由于细小支气管粘膜充血水肿及炎性细胞浸润，发生狭窄或梗阻，从而出现肺气肿或肺不张。
临床表现有发热、咳嗽、气急及紫绀。
放射学表现
1、肺纹理增重，纹理边缘模糊，以两肺下野明显，但仅表现为肺纹理增重，诊断比较困难。
2、网状及小点状网影，网状阴影是肺间质性炎症的重叠影像，此征象可与肺纹理增重模糊并存。
3、肺气肿　由于细小支气管炎症性梗阻而发生两肺弥漫性肺气肿。

x****0

谢谢诶分享

x****n

肺霉菌病诊断很难，要结合临床。