颈部血管夹层的治疗进展

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颈部血管夹层的治疗进展

皖南医学院弋矶山医院作者：周志明　文章号：W091552

摘要：动脉夹层（dissection）是指各种原因导致血管内膜撕开或破裂，血液进入血管壁，导致血管壁分层，引起血管狭窄、闭塞或假性动脉瘤形成。颈动脉夹层（CervicaltArtery Dissection）是指颈动脉或椎动脉夹层，其最大的危害是可引起缺血性脑卒中。颈动脉夹层是轻中年人卒中的主要原因之一。夹层的形成可以是外伤性的或自发性，其形成的原因是多种因素参与，包括环境因素和因源性因素。颈动脉夹层的典型临床表现为颈部疼痛、Hornor征、相应血管引起的缺血症状。通过一系列影像学检查如超声、CTA、MRA、DSA可以确诊。颈动脉夹层治疗手段包括溶栓、抗凝治疗、抗血小板治疗，以及介入治疗和外科手术治疗。目前尚没有随机对照研究证实哪种治疗更佳。

关键词：颈动脉夹层， 卒中， 抗血小板，抗凝，介入，支架

颈部大血管夹层的形成并不常见，但该病却是引起青年人卒中的重要原因之一。颈动脉颅外段夹层的形成原因包括外伤性和自发性。伴随着医学影像学诊断技术的发展，越来越多的颈动脉夹层的被诊断出来。但颈动脉夹层的治疗方案包括药物治疗和手术治疗，其目的是为了预防和减少神经功能缺损。药物治疗可以选用抗凝治疗或抗血小板治疗，手术治疗可采用支架介入治疗，但目前仍不明确哪种方案更优越。本文重点就颈动脉夹层的治疗方面进展作一综述。

1、概述     

颈动脉夹层约占所有卒中患者的2.5％左右，但在45岁以下青年人卒中中，有报道22％的患者是由夹层引起。典型的颈动脉夹层三联征为：患侧头痛、面或颈痛和霍纳综合征及数小时或数天出现脑或视网膜缺血症状。但仅有不到1/3 的患者有三联征，若三联征中有2 个症状存在，则强烈支持颈动脉夹层诊断。影像学检查是诊断颈动脉夹层的重要手段，颈部血管超声、CT/CTA、MR / MRA、DSA、检查的特征性影像学表现是明确诊断颈动脉夹层的依据。颈动脉夹层的诊断金标准是全脑DSA检查，主要影像学表现：局部动脉不规则狭窄最常见，是较重要诊断依据；管腔呈“双腔征（doublelumen sig n）”、不规则玫瑰花状（ros et tesign）、线珠状（pearl and string sign）或呈“波纹征”（**plesign），严重时呈“线样征”（string sign），也可见管腔完全闭塞。

2、颈动脉夹层与脑卒中     

颈动脉夹层的临床表现为患侧头痛、面或颈痛和霍纳综合征及数小时或数天出现脑或视网膜缺血症状。其中最危险的就是发生脑或视网膜缺血症状，可以表现为TIA或缺血性脑卒中，极少数患者合并颅内夹层时可以出现蛛网膜下腔出血症状。

颈动脉夹层一方面可因夹层形成，假腔内形成血栓，血栓部分脱落随血流可以引起颅内的血栓栓塞事件。另一方面，夹层形成之后，可以引起血管真腔狭窄甚至闭塞，这样就可以引起颅内低灌注。Morel等2观察了172例颈动脉夹层患者，其中58％的患者通过MRI检查证实有DWI上高信号，诊断为脑梗死。根据其发病的病理机制，作者将发病机制分为三型：血栓栓塞型、低灌注型以及混合型。其中血栓栓塞型占85％，低灌注型占12％，混合型仅占3％。

3、颈动脉夹层的治疗     

因为大多数颈动脉夹层的患者可以自愈，因而治疗夹层的目标为减少神经功能缺损，预防血栓栓塞事件，以及重建血管通畅。可以采用的治疗方法有抗栓治疗包括抗凝治疗和抗血小板治疗。手术治疗包括介入治疗和外科手术治疗。目前尚没有随机对照研究来观察上述治疗的优劣。

3.1 溶栓治疗     

颈动脉夹层最常见的症状是引起急性缺血性卒中，因而溶栓治疗常在临床上用来恢复血流来改善预后。但同时，溶栓治疗可能会带来潜在的危险，如夹层中血肿的扩大、夹层中栓子的脱落引起新的血栓栓塞事件、甚至引起蛛网膜下腔出血或假性动脉瘤。最新的一项研究分析了接受溶栓治疗的635例急性脑梗死患者，其中16例患者为颅外颈动脉夹层患者。结果显示这些患者与其他患者一样能够通过溶栓治疗获益。提出颈动脉颅外段夹层患者进行溶栓治疗是安全的。另一项荟萃分析也行出了颈动脉夹层引起的急性缺血性卒中溶栓治疗是安全有效的。

3.2 抗栓治疗     

因为颈动脉夹层引起卒中的机制是夹层引起血栓栓塞事件，因而抗栓治疗是合理的。抗栓治疗包括抗凝治疗和抗血小板治疗。抗凝治疗常采用的药物为静脉用肝素及后续的华法林口服治疗。因为颈动脉夹层发生后在近3到6个月内有再次发生缺血卒中的可能性大，因而抗栓治疗的时间也通常定为3到6个月。具体的用药时间可能要根据夹层的影像学随访的结果而定。

抗凝治疗较抗血小板治疗作用更强，在颈动脉夹层引起的严重狭窄、甚至闭塞时，抗凝治疗常被采用以预防再次的血栓栓塞事件的发生。但在选择抗凝治疗或抗血小板治疗时还需要权衡出血风险，当颈动脉夹层引起严重的缺血性卒中（NIHSS评分大于15分），或大面积脑梗塞时多采用抗血小板治疗。另外，对于症状较轻或无明显神经功能缺损时，也多选择抗血小治疗。对于颅内血管夹层的患者，因并发蛛网膜下腔出血的可能性大，因而要推荐使用抗血小板治疗。栓

    对于颈动脉夹层的抗栓治疗抗凝与抗血小板的比较目前有一项前瞻性研究正在进行（CADISP）9。该研究的一个前期的一项研究结果表明，抗凝治疗（1/28,3.57％）与抗血小板治疗(1/59,1.69％)在预防颈动脉夹层再次血栓栓塞事件的疗效是一致的。文章进一步荟萃分析了抗凝与抗血小治疗颈脉夹层的疗效，结果显示：抗血小板（13/499,

2.6％）与抗凝（20/1137, 0.80％），提示没有证据说明抗凝治疗优于抗血小板治疗颈动脉夹层。另一项5年随访研究也证实抗凝与抗血小治疗的作用是一致的1。出血并发症特别是症状性颅内出血以及其他部位大出血非常罕见。但目前就颈动脉夹层抗栓治疗选择抗凝治疗还是抗血小板治疗还缺少更有力的随机对照研究的结果。

2011年AHA/ASA缺血性卒中二级指南中就颈动脉夹层也有相应的推荐。合并缺血性卒中或TIA的颅外颈动脉或椎动脉夹层患者，抗栓治疗至少3-6个月(IIa推荐，B级证据)。合并缺血性卒中或TIA的颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者，应该选择抗血小板治疗还是抗凝治疗目前还不清楚（IIb推荐，B级证据）。后者是这一指南中的新的推荐。治

3.3 血管内介入治疗     

自1992年以来，逐渐出现一些介入治疗颈动脉夹层的报道，介入治疗的方法包括了球囊血管成形术以及自膨式支架置入术11。血管内介入术一般推荐在下列情况下采用：1.采取抗栓治疗后症状仍持续存在；2. 存在明确的抗栓治疗禁忌症；3. 存在夹层动脉瘤逐渐扩大的证据；4.因颈动脉夹层引起的血管明显狭窄导致颅内血流低灌注。

    Mourand等报道了2例颈动脉夹层引起严重症状的急性缺血性卒中患者，他们采用了动脉溶栓治疗联合急诊支架治疗颈动脉夹层，2例患者均取得了良好的结局，溶栓和支架后，血管再通，1年左右的随访，患者没有遗留任何神经功能缺损。

    国内Yin Q等14报道了单中心33例症状性颈动脉夹层患者的支架治疗。该报道技术成功率为97％，未出现围手术期并发症，随访的过程中有1例患者发生了TIA。因而他们提出，针对药物治疗疗效不佳者，颈动脉夹层患者可考虑进行介入治疗。介入治疗颈动脉夹层是安全有效的。

最近Huang等15综述了颈动脉夹层的血管内介入治疗的现况，总结了23个中心201例患者的报道。进行介入手术技术成功率为99.1％，围手术期并发症发生率为4％，没有与手术相关的死亡报道。平均20.9月随访，仅有2.1％的与治疗血管相应的缺血事件再发。作者提出选择性部分患者采取介入手术治疗是合理的，但颈动脉夹层的介入治疗尚需要更多的研究来证实其有效性及安全性。

3.4 外科手术治疗     

外科手术治疗颈动脉夹层逐渐被介入治疗所代替。其适应症为通过药物治疗之后仍持续存在的狭窄和动脉瘤。外科手术治疗包括动脉结扎、动脉瘤夹闭、动脉内膜剥脱术、带有补片的血管成形术、或者是颅外-颅内血管搭桥术。这些外科手术技术要求较高，并且伴有较高的围手术期并发症。Muller等报道了他们一组颈动脉夹层的外科手术治疗结果，围手术期卒中发生率高达10％，而且58％的患者合并有颅神经损伤。随着血管介入治疗的发展，外科手术治疗动脉夹层有着被摈弃的可能。

4. 总结     

颈动脉夹层引起卒中并不少见，特别在青年人卒中占有一定的比例。颈动脉夹层的治疗首先药物治疗，目前采用抗凝治疗一直占有优势，但因缺乏相应的循证医学证据，同时可能存在出血的风险。临床上需要监测凝血指标，近年来在临床应用存在一定的争议。而抗血小板治疗近年来受到重视。目前已经有一些报道抗血小板治疗与抗凝治疗在疗效和安全上并无差异。但目前仍缺乏随机对照的大型研究结果，我们期待着正在进行的CADISP研究的结果。手术治疗可以选择性在部分患者中应用，如药物治疗无效、存在夹层动脉瘤的扩大、夹层引起血管狭窄导致颅内低灌注。在这些情况下采用介入治疗是安全有效的

踏**牛

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