“疑难”讨论：腰间盘突出症漏诊一例——小结在21楼，讨论在26楼

k****r

回帖已经设置仅回帖者可见，请您畅所欲言。

本次病例讨论持续到12月31日，31日公布答案，请您关注。

祝您在新的一年里事事顺意。




一般资料：薛某，男，30岁，68KG，174cm，汉族，办公室文员。
主诉：右小腿痛感二年余，心悸、胸闷一年，加重伴呼吸困难三天。
现病史：患者于2012年3月，无明显诱因出现右侧小腿疼痛，无麻木及活动受限，未在意。疼痛持续存在，家人一再劝说下到某三甲教学医院检查，当时建议查血管超声，回报结果为深静脉血栓形成，建议复查或者手术。患者拒绝，后口服“阿司匹林、银杏叶、丹参片”等药物，具体用量不详。疼痛症状逐渐减轻，未在意。期间多次进行血脂、血糖等生化检查，均未见异常。一年前，与同事打篮球时有一同事突然晕厥，送医院诊断为急性心梗，死亡，死者年仅31岁。患者咨询医生得知血栓是心梗的主要病因，联想到自己有深静脉血栓，并被告知可能存在肺栓塞的可能性很大。当即出现心跳加速、胸闷，未进行任何检查及治疗。患者多次上网、到医院咨询肺栓塞的形成原因、治疗及预防，感到十分恐惧，肺部CT做过13次，心电图做过78次，动态心电图做过26次，结果多数为正常，偶有心肌缺血或者窦性心律不齐等疑似诊断。期间右小腿时有疼痛伴或不伴麻木。三天前，患者再次行心电图检查：回报：窦性心律不齐，心肌缺血，不正常心电图，结合临床。患者再次出现心悸、胸闷，咳嗽，患者仍未自己存在肺栓塞的可能，急查心电图，ST-T改变、心律不齐。胸闷症状持续存在，直至出现呼吸困难，几近晕厥，门诊给予吸氧等处置，急诊留观。病期间饮食较差，睡眠差，二便如常。体重近一年下降10斤。
既往史：既往健康，否认疾病。
个人史：出生并久居于出生地，妻子健康，未生育。
家族史：其祖父、祖母、父亲均死于脑梗死，母亲健在。
体格检查：
体温：36.5°C、脉搏：94次/分、呼吸：24次/分、血压：110/90mmHg。发育正常，焦虑，表情痛苦，神志清楚，问答切题。心肺腹查体未见明显异常，神经系统粗查体未见明显异常。余项未查。
辅助检查：见现病史。血管彩超见附件。

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初步诊断： 心律不齐。
处理措施： 吸氧、留观，必要时收入院。

请问：
1.患者的问题存在在哪儿，需要如何应对。
2.诊断为何种疾病，需要做何种检查，可能的结果如何。

    凡依次回答以上两个问题，言之有物、回帖格式符合版块要求者获得1个专业积分，作为新年礼物。因病例讨论仁者见仁智者见智，辅助检查的水平更是参差不齐，故能和楼主手中的检查结果相符，分析有理者可额外获得1个专业积分。快来参加吧。

幽**涧

1、初步诊断“疑病症”或“焦虑症”。
2、应做心理测试诊断。
3、心理治疗。

乐*

病例特点：
1.青壮年男性患者，主因右小腿痛感二年余，心悸、胸闷一年，加重伴呼吸困难三天。
2.2012年3月，无明显诱因出现右侧小腿疼痛，无麻木及活动受限，诊断为深静脉血栓形成,血脂、血糖等生化检查未见异常，一年前经历年龄相仿同事心梗死亡后出现心悸、胸闷等症状，并在做心电图报个有问题后症状加重。并反复做心电图，胸部CT等相关检查。
3.生命体征平稳，发育正常，焦虑，表情痛苦，神志清楚，问答切题。心肺腹查体未见明显异常，神经系统初查体未见明显异常。
4.辅助检查提示右侧腓总静脉血栓形成可能。


    患者两年前出现小腿疼痛症状，B超怀疑静脉血栓，患者除了下肢相应症状外并没有明显其他症状，而在经历同事突然因心梗突然死亡后，得知是血栓是病因，并了解下肢深静脉血栓可导致肺栓塞后开始出现相应症状。行相应检查并未阳性结果支持。应先考虑精神方面疾病。应先进行心理疏导或者配合相应药物。


    诊断：1.焦虑症。2.窦性心律不齐 3.右侧腓总静脉血栓形成？


    可行ASA测量表进行评分，根据病史评分可能大于35分。

医*

心理问题，神经官能症

y***y

病例特点：无明显诱因出现右侧小腿疼痛、检查为血栓且服用抗凝及活血化淤的药物可以好转。患者咨询医生得知血栓是心梗的主要病因，联想到自己有深静脉血栓，并被告知可能存在肺栓塞的可能性很大。当即出现心跳加速、胸闷，经常感到十分恐惧且频繁检查身体，精神压力较大。
临床诊断：下肢静脉血栓、神经官能症?（躯体疾病伴发的精神障碍吗？）
诊断依据：静脉血栓通过超声检查基本上可以确诊，患者反复心悸、胸闷，咳嗽，从病例上来看，很多时候都是由于受到外界的影响还有自身精神方面较紧张所引起的。是否可以考虑为神经官能症?或者是由于有血栓而一直害怕会突然心梗或者肺梗而导致的躯体疾病伴发的精神障碍？

治疗：继续进行抗凝及活血治疗，进行心理干预

   呃，没有习惯云分析，乱七八糟的，呃

z****x

1.患者的问题存在在哪儿，需要如何应对。
患者为心因性疾病，心理压力过大导致的身心症状，估计已经精神分裂症。心病还需心药医，需要做心理咨询和心理疏导。
2.诊断为何种疾病，需要做何种检查，可能的结果如何。
精神分裂症，具体哪型需要专业医师进一步下诊断，先做心电、脑电、血管彩超排除器质性病变，后需要做多个精神疾病筛查的量表，需要到专科医院进行专业治疗。

冷*

这样的病人，考验的是详细问诊的功夫，问诊及病历整理出来了，诊断也便有了。
1、患者的问题出在心理上。个人没有强大的心理承受能力，而网络上铺天盖地的信息病人又不能自我把握，用句行话说:这叫反噬。然而，人必自毁，而后人毁之，个人自身抵抗外来“不良”信息的能力不够是主因。由此也联想到一句名言:网络是双刃剑。提高个人扺御不良情绪的能力，提高个人驾驭各种信息的能力，刻不容缓！
2、该病人存在一定的基础疾病一一下肢深静脉血栓，并且存在一定的潜在重要部位栓塞的风险，这点毋庸置疑。但不断地深化这种意识，强化这种观念，却与因噎废食无异。
就象该病人，长期的思虑，导致了心理脆弱，产生了心血管神经官能症的病症。这样的人若不加强自身抵御能力，将难以承担起家庭、社会赋予的责任，更不用说其它了。遗憾的是，这样的人群现在还真不少。
除了心血管神经官能症之外，不排除尚合并有焦虑症的可能。

雪**光

拟诊  1右下肢腓总静脉血栓形成 2  急性心肌梗死？  3癔病？
    依据 1患者右小腿痛感二年，经检查为深静脉血栓形成，经治疗，症状逐渐缓解，也多次进行血脂、血糖等生化检查，均未见异常，说明病情比较稳定。2一年前，病人31岁同事因心肌梗死死亡后，病人一直纠结与自己是否患有肺梗塞，并进行多次检查，在结果多数正常的情况下，仍然怀疑，可见其心理障碍。3三天前，患者再次行心电图检查：回报：窦性心律不齐，心肌缺血，不正常心电图，结合临床，病人有深静脉血栓形成的诱因，并且出现呼吸困难，持续胸闷等症状，家族史介绍其祖父、祖母、父亲均死于脑梗死   应该考虑栓子脱落，引起心肌缺血。
      建议 请心理医生会诊，并进行心理辅导。并且针对心肌缺血给予相关的检查。

a****n

1.问题出现在该患者与同事打篮球，同事突发心梗死亡。其同事与自己年龄相仿，并且得知血栓是心梗的主要原因。并且咨询医生静脉血栓有形成肺更的可能，随后在网上，各大医院咨询有关肺更的成因就更加恐具了，并且进行了多次有关检查均未见明显异常导致精神压力加大。饮食睡眠都受到影响。                                                  2.病例特点，年轻男性2年前因小腿疼痛到医院行血管超声检查为下肢深静脉血栓形成，建议复查手术遭其拒绝只口服阿斯匹等药物。一年前与其同事打篮球，同事突发心梗死亡，同事与其年龄相仿，并得知血栓是心梗的主要原因联想到自己有静脉血栓，并且咨询医生静脉血栓有形成肺更的可能。又到网上医院咨询，并且做了大量多次的有关检查均未见异常。三天前症状加重再次检查窦性心律不齐，心肌缺血。次患者入院体检，辅助检查除心律不齐未见明显异常。                                                                         3.临床诊断，（1）    心脏神经管能症                                 （2）下肢深静脉血栓形成                                                     4诊断依据，（1）心脏神经管能症     ：  年轻男性受到精神**后出现心悸胸闷，并且多次检查未见明显 异常       （2）下肢深静脉血栓形成：有血管超声提示下肢深静脉血栓形成                                                                                  4鉴别诊断：（1）肺梗（2）心梗（3）心绞痛                        5治疗：（1）心理治疗   （2）治疗下肢深静脉血栓，尽早采取手术治疗清除血栓，以消除患者的恐惧心理。
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z****8

我认为患者是长期焦虑导致，俗话讲没病被吓出病，做心理疏导即可

K****生

病人情况：
1.青年男性，既往深静脉血栓形成。
2.右小腿痛感二年余，心悸、胸闷一年，加重伴呼吸困难三天。
3.患者多次查肺部CT、心电图，结果大都正常。
4.三天前，复查心电图：窦性心律不齐，心肌缺血，不正常心电图。ST-T改变、心律不齐。心悸、胸闷，咳嗽，呼吸困难，几近晕厥。
1.患者的问题存在在哪儿，需要如何应对。
心理疾病可能性大，心理干预，叫患者了解肺栓塞、心梗等疾病的性质，解除患者心理忧患，避免加重病情的因素，鼓励患者自我调整心态，安排好作息，并积极参与文娱、旅游等活动放松心情。
2.诊断为何种疾病，需要做何种检查，可能的结果如何。
初步诊断：
1.心律不齐。
2.心脏神经官能症
3.焦虑症
4.紧张性植物神经紊乱
需要完善心脏超声以排除心脏器质性疾病，肺部CT排除肺部疾患。

不****1

请问：
1.患者的问题存在在哪儿，需要如何应对。
2.诊断为何种疾病，需要做何种检查，可能的结果如何。

敬阅病历。斟酌分析回答如下。
1.患者的问题，是心理问题。
2.诊断：1.心脏神经官能症。2.右侧腓总静脉血栓形成？
检查：心得安试验。心脏超声检查。心脏运动试验。

鉴别诊断：需排除心脏器质性病变，甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤及器质性心脏病如冠心病、心肌病或病毒性心肌炎等。冠心病患者的胸部不适常与活动或体力劳动有关，心得安试验阴性，运动试验阳性；心肌病患者心脏超声检查有阳性发现；病毒性心肌炎患者多有上感病史，急性期血清心肌酶升高。

治疗
1.心理疏导：使患者了解右侧腓总静脉血栓形成的情况，以解除其顾虑。2.药物治疗：抗焦虑药物，**，倍他乐克等。

天**歌

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浪***线

病史同前，依据病史:
1)右小腿痛感二年余，心悸、胸闷一年，加重伴呼吸困难三天. 2)无明显诱因出现右侧小腿疼痛，无麻木及活动受限,疼痛持续存在,查血管超声示深静脉血栓形成,口服“阿司匹林、银杏叶、丹参片”等药物，具体用量不详。疼痛症状逐渐减轻.3）同事心梗猝死，询医得知血栓是心梗的主要病因，联想到自己有深静脉血栓，并被告知可能存在肺栓塞的可能性很大。当即出现心跳加速、胸闷，未进行任何检查及治疗，感到十分恐惧，肺部CT做过13次，心电图做过78次，动态心电图做过26次，结果多数为正常。偶有心肌缺血或者窦性心律不齐等疑似诊断，期间右小腿时有疼痛伴或不伴麻木。4)三天前，患者再次行心电图检查：回报：窦性心律不齐，心肌缺血，不正常心电图，结合临床。患者再次出现心悸、胸闷，咳嗽，患者仍未自己存在肺栓塞的可能，急查心电图，ST-T改变、心律不齐。胸闷症状持续存在，直至出现呼吸困难，几近晕厥，门诊给予吸氧等处置，急诊留观。病期间饮食较差，睡眠差，二便如常。体重近一年下降10斤。不得不说，该病例确实复杂，复杂就复杂在有了"心病"以后。
依据以上病史，个人考虑 1)焦虑性神经症  2)心脏神经官能症 3)腓总静脉血栓形成可能? 4)心律不齐     
1，患者的问题存在哪儿，需要如何应对。
2诊断为何种疾病，需要做何种检查，可能的结果如何。
1)现在患者主要存在的问题是 焦虑性的神经症  需要通过心理疏导，配合药物治疗，选择药物有 异丙嗪。
2)该患者诊断为  1)焦虑性神经症  2)心脏神经官能症 3)腓总静脉血栓形成可能? 4)心律不齐
需要做的检查个人认为   1)右下肢静脉造影以进一步排查静脉血栓，如诊断成立建议手术治疗。     2) 脑部CT 以排除脑部栓塞  3)心脏彩超
个人浅见，供楼主参考。

杏**夫

1。考虑神经官能症的可能性大一点，因为所有的检查都与其症状不大相符合，治疗以精神治疗为主，辅助给点药物，但也不能排除胸椎和菱形肌的问题，因胸椎，菱形肌问题也可以引起类似心脏病的症状，

j**x

1.患者的问题存在在哪儿，需要如何应对。
    心悸、胸闷一年，加重伴呼吸困难三天，可能原因是患者的同事急性心梗死亡，受同事病情的暗示，加之医院检查有深静脉血栓，疑虑自己患有肺栓塞、心梗等血栓性疾病。
      由于患者右小腿痛感已有二年，所以需要排除有无器质性疾病引起的右小腿痛。
      所以有必要仔细寻找引起小腿痛的原因。
      尽快完成必要检查及实验室检查，以消除症状为主，采用心理或安抚治疗
2.诊断为何种疾病，需要做何种检查，可能的结果如何
     可能1  癔病?
           2  深静脉血栓形成?
           3  腰椎间盘突出病？
         必要时行腰椎CT  下肢血管超声检查   

小**1

第一，病人久病，已心浮气燥，应安慰好情绪，有用点精神类型药物。第二，诊断两个方面一为癔症，可以请精神科会诊。二，考虑腰椎突出。因病人小腿痛明显，可以考虑做个腰部CT，以排外腰椎病变。

l****8

1患者的问题存在哪？该提问从二个角度理解：   ①从患者本人对疾病认识和处置方面存在的问题：“智者千虑，终（不是必）有一失。或“大意失荆州”。患者的经历使他知道他有二个危俭：一是心梗二是肺栓塞。他多次检查(可说创记录了），可当出现这二种危险征兆时却没有警惕，反而没积极就医和要求检查。(之前检查次数多得惊人)
   ②从对患者的疾病认识方面：该患者以年轻、有下肢静脉血栓史，曾有心肌缺血的心电图报告为特点。故当患者出现心悸、胸闷，咳嗽时，应想到二个可能，一是心绞痛甚而心梗。二是怀疑肺栓塞！对他这个年轻又无肺疾患的肺栓塞高危患者，出现其他原因不好解释的咳嗽时，要怀疑肺栓塞！当“急查心电图，ST-T改变、心律不齐”。此时就要高度警惕心梗，当病情进展到“胸闷症状持续存在，直至出现呼吸困难，几近晕厥”，此时就应高怀疑度肺栓塞了！
  如何应对：此时应进行心梗三项及D-二聚体的POCT检查(床边快速检查)，以快速得到心梗和肺栓塞的诊断提示。如无心梗，D-二聚体阴性则速做超声心动、胸片。有条件可做螺旋CT，以确定肺栓塞。如有心梗，则不管D-二聚体结果如何赶快溶栓治疗，以免失去冠脉溶栓的宝贵时间，如有肺栓塞也不矛盾，正好二病同治。
2诊断为何种疾病，需要做何种检查，可能的结果如何。
诊断：①心绞痛，心梗？②肺栓塞
需要何种检查∶上面已基本叙述。心电图与心梗三项结合可判断出有无心梗(注意三项在心梗后理论上增高的出现时间)。对诊断肺栓塞，可再做心脏超声。看有无右室壁运动幅度降低，右心室和（或）右心房扩大及肺动脉干增宽等征象。再拍胸片，排出引起咳嗽、呼吸困难的其他肺疾患。若D-二聚体和心脏超声都有明显阳性结果，则可诊断为肺栓塞。当然，若有条件做螺旋CT、CT血管造影或MIR、MRA等等。根据医院条件来决定吧。
  尽管肺栓塞极易误诊，但对这个无肺部疾患又有下肢静脉血栓的、年轻的高危人来说，想到和诊断肺栓塞不是困难的。

x****n

边读病例，边做分析
一般资料：薛某，男，30岁，68KG，174cm，汉族，办公室文员。
主诉：右小腿痛感二年余，心悸、胸闷一年，加重伴呼吸困难三天。
（第一个想法——下肢静脉血栓，导致肺梗塞）
现病史：患者于2012年3月，无明显诱因出现右侧小腿疼痛，无麻木及活动受限，未在意。疼痛持续存在，家人一再劝说下到某三甲教学医院检查，当时建议查血管超声，回报结果为深静脉血栓形成，建议复查或者手术。患者拒绝，后口服“阿司匹林、银杏叶、丹参片”等药物，具体用量不详。疼痛症状逐渐减轻，未在意。期间多次进行血脂、血糖等生化检查，均未见异常。
（到此的想法——没错啊，就是下肢静脉血栓啊）
（但转念一想，39岁文员，虽然坐姿工作时间会比较多，但是如果没有局部血管异常和血液成分异常，这种静脉血栓形成仍然匪夷所思）
（再想一下哈，静脉血栓会自行溶解消除吗？患者可没有进行治疗—别提什么阿司匹林、银杏叶、丹参，这些对静脉血栓无效。更奇葩的是他居然没有复诊，难道他的下肢静脉血栓自己消失了？）
（同龄同事心梗猝死是该病例的转机，我们可以略去不看，只需要知道这是个诱因）
一年前，与同事打篮球时有一同事突然晕厥，送医院诊断为急性心梗，死亡，死者年仅31岁。
（患者开始自我怀疑患肺梗塞的心理历程——但是患者这个阶段还有没有下肢静脉血栓存在，病例中并没有涉及，只是说“时有右小腿疼痛不伴麻木”）
患者咨询医生得知血栓是心梗的主要病因，联想到自己有深静脉血栓，并被告知可能存在肺栓塞的可能性很大。当即出现心跳加速、胸闷，未进行任何检查及治疗。患者多次上网、到医院咨询肺栓塞的形成原因、治疗及预防，感到十分恐惧，肺部CT做过13次，心电图做过78次，动态心电图做过26次，结果多数为正常（过度检查的错不在患者，在医生），偶有心肌缺血或者窦性心律不齐等疑似诊断（这个告诉我们偶尔不典型的异常可以出现在“正常人”）。期间右小腿时有疼痛伴或不伴麻木（这个描述比较模糊，这个疼痛两年来一直都有吗？是近期又出现了吗？）。
三天前，患者再次行心电图检查：回报：窦性心律不齐，心肌缺血，不正常心电图，结合临床。患者再次出现心悸、胸闷，咳嗽，患者仍未自己存在肺栓塞的可能，急查心电图，ST-T改变、心律不齐。胸闷症状持续存在，直至出现呼吸困难，几近晕厥，门诊给予吸氧等处置，急诊留观（心电真的有事了，能说明冠脉有问题吗？真的缺氧吗？血氧监测有异常吗？血气分析有异常吗？没有异常为什么吸氧？）。
病期间饮食较差，睡眠差，二便如常。体重近一年下降10斤。
查体：神情焦虑，表情痛苦。心肺腹神经系统查体未见明显异常。
检查：血管超声——右侧腓骨内侧静脉扩张，并散在低密度回声斑块，考虑腓总静脉静脉血栓形成。
多次的肺CT正常、心电图动态心电图正常（排除肺梗塞，却没排除下肢静脉血栓）
1.存在心理问题，确定无疑；
2.按“疑病从有”的思维方式，继续排除冠脉缺血、急性肺梗、下肢静脉血栓以及下肢静脉血栓的原因；
3.若论治疗方式，在排除器质性疾病的基础上，可以抗焦虑治疗。
期待正解。

y****0

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k****r

阶段小结：
       本病例虽属“疑难病例”，本楼以上者已经有老师给出问题的关键所在。我们为了规范回帖格式，绝不是为了美观。因为规范的书写病历是医生的门面，是分析思路的整理，也是教学的表率。真心感谢大家对本病例的分析。
       本病例深静脉血栓的情况属于误报，这是晶晶和大家开的玩笑吗？后面有彩超报告。说到患者心电图的改变，个人考虑心理因素造成的心动过速，短暂的心肌缺血。此患者的心电图改变不是很明显。彩超也是阴性结果。
       年末再进行最后通报。

y****0

问题在心理上，建议医生给予详细的病情分析，减轻其心理负担，必要时看心理医生；B超考虑有血栓形成，阿斯匹灵常规口服，加用活血化瘀改善微循环药物

诊断考虑血栓性静脉炎    可行彩超   凝血功能检查  必要时DSA造影，结果可能没什么问题

乐*

乐遇 发表于 2014-12-25 11:06
病例特点：
1.青壮年男性患者，主因右小腿痛感二年余，心悸、胸闷一年，加重伴呼吸困难三天。
2.2012年3 ...

格式符合奖励一分，意思是诊断错了？

w****2

患者小腿疼痛、麻木，主要有血管、神经、肌肉等方面
结合彩超所示，深静脉血栓可能性大，查体：有无肢体肿胀、皮温？足背动脉搏动？可行凝血、DD2等
肌肉方面，完善生化，查CK多少，询问是否有其他的肌肉痛，
神经方面，是否有肌肉萎缩、膝、跟腱反射正常否、踇趾背伸肌力正常否
患者心律、呼吸快，心脏检查、肺部CT未见异常，精神紧张，是否有呼吸性碱中毒，建议完善心肌酶，肌钙蛋白等检查

L****T

首要解决反复晕厥，应华法林，低分子肝素钙抗凝，初步诊断为肺栓塞，查血凝四项，心脏彩超(肺A高压，)，CTPA(肺A主分支栓塞)。因患者病情超半月原则上及指南上不主张溶栓治疗(尿激酶，阿替普酶，rtPA’)

k****r

这个病例我回头看，也是醉了。
本病例特点：
1.青年男性，既往健康。慢性起病，病情较急。
2.这个主诉其实应该压缩为：呼吸困难10分钟，但回头看这个病人远不是为了解决上不来气儿的问题。
3.辅助检查为血栓形成、心肌缺血。
4.查体：未见明确阳性体征。
说了半天，诊断为：
1.腰椎间盘突出症（轻度）
2.心脏神经官能症
3.轻度焦虑？
首先解释：
1.为什么报了深静脉血栓后，没有下这个诊断，是因为。起初患者未在意，后来知道有肺栓塞要命的可能性，马上到三甲医院找熟人，让超声科的主任和四肢组的教授分别做了彩超，两位教授均未发现血栓的表现。为什么会前后不一致，一是可能确实有影像的表现，但属于轻度，消失了（没敢吓唬他说脱落了，其实就是这个意思）；二是，可能设备和人员条件的不同，仁者见仁智者见智，再或许是不是张冠李戴了报告。（此处应该高分限制阅读，哈哈）；三是，药物起效了？本人不认为有这样的作用。

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我的感觉可能是存在血管或者静脉瓣儿啥的整事儿呢，折腾一趟或者是丹参他们给扩开了。总之不是血栓，而是血管壁相对狭窄。加之，青年，肝肾功、血脂正常，故而血栓的诊断不成立。
（未完，我要去检查，哈哈）继续。多次多科多医生均为注意。只是关注了下肢静脉，却忽视了腰椎，还是神经科的大夫查体细致，具体啥我也不知道。且看腰椎CT报告。

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故而诊断：腰椎间盘突出症。
反复心悸的患者，心电图一过性缺血表现。暂诊断官能症。
至于焦虑肯定是有的，患者拒绝心理测试，也是焦虑、疑病症的表现。
就此这个疑难病例结束了，又一次提醒我们详细查体和心理疏导患者的重要性，不是患者有病，是患者真的腿疼。他们有假装，疼还查不出原因，所以着急、心律加快、“缺血”，一看病情加重，肯定焦虑。
感谢诸位亲的参与。烦诊断腰间盘突出者，提检腰椎CT均可获得专业分一分。祝各位新年快乐。

向*秀

1冠心病，心肌缺血
2静脉血栓形成
3忧郁症，焦虑症

k****r

小黑马1 发表于 2014-12-26 23:25
第一，病人久病，已心浮气燥，应安慰好情绪，有用点精神类型药物。第二，诊断两个方面一为癔症，可以请精神 ...

@想_拟 @绿漫天涯  请二位版主给予小黑马1 爱友加专业分一分。

l****8

该患者表现极度精神紧张，诊断焦虑症应没问题。但病人有下肢静脉血栓史(讨论时版主并未给出已排出了此诊断，当然是为了讨论的需要，但讨论者不知道，肯定按此病史确定思路)，故当病人出现心电图变化及各种明显症状，尤其是呼吸困难时，首先考虑精神性疾患要探讨是否妥切的，应首先考虑危及生命的躯体性疾患-----肺栓塞！予以相应检查来确定或排出。诊断精神性疾患，尤其是与危及生命的躯体性疾患相混淆时更应如此！故此病人当时的诊断应把心血管疾患（包括肺栓塞）放在首位，焦虑症放在笫二位。理由很简单                                                                                                                                            1诊断必须先考虑严重的，危害大的躯体性疾患。                                                                                                                                                                        2诊断精神性疾患必须有客欢观依据排出相应的躯体性疾患时，精神性疾患的诊断才能完全成立，也符合循证医学的要求！我相信，这个病人尽管整天精神高度紧张，此次就诊，没有哪个医生敢不排出心血管疾患，包括肺栓塞，就仅按心因性疾病给予治疗。出了问题就担当不起了！
3病例讨论，主持者为了讨论的需要，有意不给出某些病史与检查结果（给了等于给了答案，那就不需要讨论了），参与讨论者各予已见。尽管如此，病例讨论不是猜码，提出看法都要有一定的理论依据和临床实践经验成分，最后仍要按循证医学的要求来考虑（尽管达不到要求）似乎更妥些。                               4讨沦，仁者见仁是自然的，相互讨论、启发，才能共同提高。意见没有对错之分，都是宝贵的，因病例讨论不是猜码，是个共同进步的过程。
                                                   愿聆听版主这方面的高见

乐*

谢谢晶晶老师分享的这个病例，公布答案后很无语，被病例牵着鼻子走了。其实平时接触患者我都很注意这个问题，来的病人都是我自己根据体格检查判断，尤其是疼痛这块的疾病，此病例上提到小腿疼痛，后面紧跟着彩超回报有静脉血栓，忽视了神经系统问题，教训。再次谢谢晶晶老师。