意识障碍的原因

冷*

患者:女，67岁
主诉:一过性意识障碍伴恶心呕吐2小时。
现病史:2小时前患者休息时出现意识障碍，伴出汗、恶心、呕吐，呕吐物为淡黄色胃内容物，呈非喷射性，无视物旋转、头痛、四肢抽搐及耳鸣、听力减退等症，无胸痛、胸闷、紫绀、面色苍白等症状。在当地诊疗机构给予药物口含，持续约10余分钟后意识转清。为进一步诊治今来我院。
既往史：既往有脑梗塞及高血压病史。
个人史、婚育史、家族史:无特殊。
                    体格检查
    T36、5℃．P76次分．R19次／分  BP：125/77mmHg
   神志清，精神差．言语低沉无力，反应迟钝，全身大量冷汗，脉薄细速，抬入病房．查体配合。眼球居中，运动灵活．瞳孔等大等，对光反射灵地敏，无水平振颤，伸舌居中，未闻及干湿性啰音：心律76次／分，律齐，心音低钝；腹平软，未见肠型，蠕动可。肝脾肋下未触及，无压痛反跳痛；四肢肌力检查不合作。双侧巴氏阳性，脑膜**征阴性。
头颅CT：口头报告无出血性病灶。
心电图：心房纤颤，心肌呈缺血型改变。

1、该病人的发病特点是什么？
2、突出表现及体征有哪些？
3、意识障碍的思路是什么？

c****3

直接回答冷丁老师的问题：
一、发病特点：
1、老年女性
2、短时间内出现意识丧失和恶心呕吐，非喷射状恶心呕吐，给予药物后缓解，。
3、生命体征正常，全身冷汗、脉搏细速（休克表现、心脏疾病表现），双侧巴氏征（+）（脑部神经受损或受压或缺血缺氧？）
4、房颤、心肌缺血表现。
二、突出的表现是和体征：
个人感觉突出的表现是短时间内意识丧失，并且瞳孔等各项特征基本正常，除了巴氏征之外，并且出冷汗脉搏细速，没有很明显的脑部症状。
三、意识障碍发病原因比较多（单纯针对这个病例）：
1、心血管系统（房颤、心肌缺血表现，高血压脑出血，不过本例血压正常，ct无出血表现）
2、神经系统（炎症、压迫，这个患者不像有）
3、内分泌系统（糖尿病等代谢性疾病）
4、其他：中毒等
四、针对这例，个人还是考虑心脏原因产生的脑部缺血
1、房颤
2、心肌缺血

l****8

冷老师又出好题，难题！
简单回答：1、该病人的发病特点是什么？老年无高血压女性，一过性意识障碍伴恶心呕吐,心房纤颤。除双侧                      巴氏阳性外，无其他定位症状与体征。
               2、突出表现及体征有哪些？突出表现为症状简单，但诊断可能不容易。双侧巴氏阳性，脑膜**                      征阴性。
              3、意识障碍的思路是什么？四肢肌力检查不合作，未能查出肢体瘫痪情况，暂失去定位信息。
                   诊断除暂时性脑缺血外，不排除脑梗（房颤小栓子脱落所致，头颅CT因时间短未能显示病灶）                    ，双侧巴氏阳性不好解释。好难的问题，再努力想想后回答吧！
               

               

修**风

冷丁老师的病例都有看点，学习一下，也来猜猜。
1、该病人的发病特点是什么？老年女性，急性病程，突发短暂意识障碍伴恶心呕吐、大汗，既往高血压脑梗病史。查体除双侧巴氏阳性外，无其他特殊症状与体征。
2、突出表现及体征有哪些？临床表现较重，查体阳性体征少。辅助检查配合查体似乎难以解释意识障碍原因。
3、意识障碍的思路是什么？猜测一下，除了上述爱友提及的房颤栓子脱落引发的脑栓塞（但又缺乏神经系统定位体征，无肢体运动及感觉障碍）等等外，是否可以考虑低血糖导致的意识障碍？发作突然，大量冷汗，恢复后神经系统定位体征不明显。

x****n

特点：
老年女性；高血压、房颤、脑梗塞；短暂意识丧失（10分钟），伴出汗；醒后精神不振，全身大量冷汗；双侧巴彬斯基征阳性（双侧锥体束损害）。

考虑：
1.低血糖——中枢神经系统损害+交感兴奋表现（症状体征较为符合）
2.阿斯综合征——心律失常房颤、心肌缺血（症状不像啊，10分钟太长）
3.后循环短暂脑缺血发作——10分钟病程符合，双侧锥体束征阳性也符合，（含局灶性脑干梗塞），但是心源性脑栓塞可能性不大，可能是高血压小动脉硬化或动脉粥样硬化的结果。
4.心源性休克+双侧颈内动脉严重的动脉粥样硬化狭窄——可疑的休克表现+双侧锥体束征阳性
5.其他中毒、代谢紊乱

思路：
确定——意识丧失；
危险因素：老年、高血压、脑梗塞病史、房颤？
诱因——（无）；
持续时间——（10分钟）；
伴随症状——（出汗、恶心、呕吐，呕吐物为淡黄色胃内容物，呈非喷射性，无视物旋转、头痛、四肢抽搐及耳鸣、听力减退等症，无胸痛、胸闷、紫绀、面色苍白等症状。）；
缓解方式——（含服药物？）；
醒后症状——（出汗、恶心、呕吐，呕吐物为淡黄色胃内容物，呈非喷射性，无视物旋转、头痛、四肢抽搐及耳鸣、听力减退等症，无胸痛、胸闷、紫绀、面色苍白等症状。）；
就诊体征——（神清，萎靡．迟钝，全身大量冷汗，脉薄细速，抬入病房．颅神经无异常，心肺腹无明确阳性体征。肌力检查不合作。双侧巴氏阳性，脑膜**征阴性）
检查：心电图房颤、缺血
受累器官：脑、植物神经、心
脑损害为短暂性；植物神经损害较长久（2小时还在出汗）；心脏损害为持久性？
心源性脑损害：
栓塞；心律失常阿斯；心源性休克低灌注（依据不充分）
动脉粥样硬化或动脉硬化性脑损害：
后循环TIA；脑干腔隙性梗塞；（依据稍多）
代谢性脑损害：
低血糖（依据较多，但病史无糖尿病或用药史）

期待更多分析，期待正解。

l****8

  学习了4楼和5楼的高见，大有启发，顿有所悟，没有糖尿病怎么就忘了“低血糖性意识障碍”呢？(暂不用〃昏迷＂一词，似未到昏迷程度)。
  纵观病人病史及症状体征特点，其诊断最有可能是：
1低血糖性意识障碍：
  ①老年人无糖尿病史不等于没有糖尿病或糖耐量降低（隐性糖尿病)情况，何况正常年轻人都有因饥饿劳累出现低血糖昏倒情况，尤其骨感明显弱不经风的林黛玉型女性。
②典型的低血糖交感能神经兴奋症状：全身大量冷汗，脉薄细速，抬入病房。同时伴恶心、呕吐。其实我们大   都有过低血糖交感能神经兴奋症状的感受，饥饿严重时的四肢无力，心慌心跳，额头冒冷汗，只不过大都未    到恶心、呕吐的程度。
③由于糖是脑唯一能源且无其他转换能源{MOD}，无多少储备(随用随供)，所以常可出现中枢神径系统损害（包   括出现意识障碍和肢体瘫痪)。双侧巴氏阳性就是其表现，低血糖对脑损害是整体性，所以巴氏阳性是双侧     性，若单侧反倒不好解释。
     总结以上所言就是5楼所精僻性归纳：中枢神经系统损害+交感兴奋表现
2椎-基底动脉系统TIA：甚至TIA型脑梗，也有可能。因既往有脑梗塞及高血压病史，需考虑。但本例典型的交  感能神经兴奋症状不太好解释，相比之下，低血糖解释一时性意识障碍、交感能神经兴奋症状、双侧性巴氏    阳性似乎更恰当。
3房颤栓子脱落引发的脑栓塞：尽管有此可能性。但脑栓塞引起的梗塞性病变能致意识障碍一定是病变范回较    大且重，既然如此，意识障碍一定不会是一过性，且往往有定位症状与体征，故可能性不大。正如4楼修竹临  风所言。
4鉴别低血糖和TIA：最简便是验血糖和给糖。而且诊所低血糖所引起，就是补糖后所有症状体征消失，否则就  是TIA。

l****8

请问编辑：什么样的帖子需审核通过

y****7

冷丁老师的病例都有看点，学习来了，也来猜猜。
脑梗，冠心病，低血糖，依据是上面的老师所说

冷*

这是一例冷丁在电脑上查到的误诊病例。
很遗憾当时冷丁没有接触到病人，不然，当时的具体细节能更清楚地得以展示。但看到持续一个多小时的冷汗，意识障碍不能缓解，应该是个比较重的持续存在的疾病。但具体是什么，真不好说。有待病房的各项检查结果。
提示一点，该病人入院后二小时血压降至60/30，转入1CU，最终不治。

k****r

冷丁 发表于 2014-12-25 10:17
这是一例冷丁在电脑上查到的误诊病例。
很遗憾当时冷丁没有接触到病人，不然，当时的具体细节能更清楚地得 ...

冷丁老师没等我：敬阅病历，.......  呢 。


敬阅病历，病史同上。
根据本例，个人考虑有心梗、急性冠脉综合征等种可能。结合相应的辅助检查。进行进一步判断。

青*虫

急性肺栓塞可能

l****8

该讨论似分二阶段
1第一阶段：以一时性意识障碍，交感能神经兴奋或休克样症状突出及双侧巴氏阳性为特征。有高血压及脑梗史，除CT无脑出血及EKG有房颤、心肌缺血外无其他资料情况下考虑
    ①低血糖性意识障碍②TIA③急性冠脉综合症。
2第二阶段：入院后二小时血压降至60/30，转入1CU，最终不治。那就继续再想
    ①排除低血糖性意识障碍, 住院不会不验血糖, 验了补糖就死不了
    ②关于TIA，患者较快死亡，仍要着重考虑，甚而可能有脑干部位梗塞。不然患者死亡较快和双侧巴氏阳性等不好解释。
    ③回到急性冠脉综合症。那原先的一时性意识障碍只能是快速性或慢速性心律失常引起脑供血不足来解释，不然怎么解释一时性意识障碍？但刚来时EKG没        见报告有心律失常呀！
   ④再增加一个肺栓塞, 因有房颤吗。虽然老年人肺栓塞症状不典型, 极易误诊. 但患者无咳嗽, 胸痛, 气急, 呼吸困难, 发绀, 呼吸不快, 听诊肺无异常……。怎么         也不易联想到肺栓塞，病人很快死亡, 只有严重的肺栓塞才有可能,故还是不好解释！
   鉴于上述情况, 入院后病情及检验一无所知就死了，成了无头公案……。这样反倒利于讨论时大家根据各自的临床经验,发挥联想与推测，虽无结论，但也达到了一起讨论，相互启发，共同提高的目的。
     感谢冷老师提供的令人头痛的病例！

冷*

这是一个比较遗憾的病例。
病人被送入神内，因无其它特异症状，心电图仅有个房颤及心肌缺血改变，又缺乏相应神经定位体征，但病人意识情况未能恢复正常，且仍体乏、大汗，说明有个持续性的病因仍未能消除，加之双侧巴氏征阳性。即以“脑干T1A”收住，一方面全面检查，一方面扩管治疗。论说也不算气错。
不料，二小时后，病人心律失常加重，心律升至150次/分，同时血压降至60/30，意识水平亦随之降为中度昏迷。但仍无胸痛胸闷等心血管症状。经应用多巴胺、西地兰等药物后效差。转入|CU，进一步治疗之后。病人心肌酶化验结果已经出来，各项值飙高。再多次行心电图检查，确诊为:右室心梗并心源性休克。（因是半年前病例，心电图已难收集）。后病情恶化，最终可能放弃治疗。很不幸。
回到那几个问题上:
1、该病人的发病特点是什么？
不可否认，该病人的发病特点里面，脑部因素比较多，意识障碍，双侧巴氏征阳性等，全身乏力、大汗可以作为脑源{BANNED}感神经紊乱所致，但同时也可以是全身或其它问题所引发。
2、突出表现及体征有哪些？
该病人除了意识问题之外，突出的表现是持续出汗及全身乏力，这个问题与应激性溃疡出血一样，均提示存在比较重的未能得到及时解决的潜在风险。回顾性分析，房颤、心肌缺血以及心音低钝等等这些，其实心血管问题提示的并不算少，只不过限于思路，大家见到的心梗致意识障碍病例较少，尤其是存在双侧巴氏征更少，而这个症状也确实迷惑人。
3、意识障碍的思路是什么？
心脑肝肾肺，低低电酸毒。该例是心。
附上该病人的实验室检查报告。