肝脏疾病的CT诊断

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肝脏疾病的CT诊断
北京大学第三医院谢敬霞
肝脏CT检查方法
1 检查前准备
扫描前空腹口服500～800ral I％--2％的泛影葡胺水溶液或白开水。
2平扫
按设计范围依次扫描，一般选用层厚10mm，层距10mm。
3增强扫描
肝脏CT检查，常规应行增强扫描。其作用：①进一步发现病变,提高病变的检出率。②根据其增强特点，利于确定病变性质，有助于定性诊断及鉴别诊断。③根据所显示的肝内血管解剖，可鉴别平扫图像上的血管断面、扩张的肝内胆管断面，还是小结节病变。④增强扫描图像上，可进一步显示肝静脉、门静脉及胆管等结构。

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增强的方式有多种，可根据CT机本身的功能及病变诊断要求加以选择应用。常用的有以下几种：
(1)团注(bolus)法增强扫描
注射速度2-3ml／s，造影剂总量80～lOOml。扫描范围小者，可获得较好的增强效果；扫描范围大时，可采用团注法与滴注法相结合。即用2--3ml／s速度注完50ml后，再改为lml／s静脉滴注法，将全部造影剂滴完。这样，可保持整个扫描过程中．血液中有较高的造影剂浓度。
(2)团注法动态扫描
根据检查目的不同，动态扫描分为：
①同层动态扫描，即在平扫或常规增强扫描发现病变的基础上，确定扫描层面。扫描时，患者屏气。每3～5次扫描为一组，一般行两组扫描，二组间停顿lOs，让患者呼吸。如疑为血管瘤，此后，再行延迟扫描。
此检查方法以研究病变的血流动态、增强特点、鉴别病变性质为目的，常用于肝癌、肝血管瘤的定性诊断，肝癌与其他肿瘤的鉴别诊断等。对疑难病变还可进一步绘制时间－密度曲线进行分析，也是很有临床价值的。
②进床式动态扫描 平扫时肝内未发现病变，这时以发现病变为目的，可行。扫描范围包括整个肝脏，每间隔10mm同一层面连续扫描3—4次。

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4动脉造影CT(CTA)
方法：经股动脉插管后(Seldinger法)，将导管置于肝动脉内，根据检查目的不同，可选用同层面动态扫描或进床式动态扫描。经导管直接注入造影剂，浓度为30％，注射速度l～2ml／s，每次10-20ml。于注射开始后即开始扫描，一层面连续扫描3～4次为一组。
若用螺旋CT可行全肝CTA检查，对发现多发小病变极有帮助。
诊断价值与限度：因肝细胞癌主要由肝动脉供血，在CTA图像上表现为高密度增强，具有一定的特异性，对诊断小肝癌有一定价值。但有一定假阳性率，需加以识别。另外，对乏血性肝肿瘤不易检出，有一定诊断限度。

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5门脉造影CT(CTAP)
方法：经股动脉插管后，将导管置于肠系膜上动脉内，经导管注入造影剂，浓度为60％，注射速度2～3ml／s，注射开始后20～25s开始扫描，扫描方法同CTA。
诊断价值与限度：CTAP是依据绝大部分肿瘤，尤其是肝细胞癌不接受门静脉供血，而正常肝组织血供80％～85％来源于门静脉。因而CTAP检查可极大地提高正常肝组织的CT值，而肿瘤组织之CT值无改变或改变甚微，使两者密度差明显加大．从而提高病变检出的阳性率，提高了CT检出肝脏占位性病变的敏感性。
据多数国外学者报告，经与US、MRI、血管造影、其他CT检查(常规CT增强、动态CT、CT延迟扫描、CTA、碘化油CT)等对照，发现CTAP在检查肝脏恶性肿瘤(尤其直径≤1.5cm者)的敏感性方面，高于其他检查技术，并能清楚地显示门静脉及其分支的走行及形态，可较为准确地判断肿瘤的位置，有助于估计手术范围及手术方式的选择。若能同时应用螺旋CT扫描及三维重建技术，可显示门静脉的立体结构，更能明确与直接显示肿瘤与血管的关系，对手术极为有利。此外对CTA难以检出的乏血性肿瘤可弥补其不足。但是对检出的病变缺乏特异性表现，不能达到诊断目的为之限度，所以应与CTA及其他影像检查方法综合应用与分析。此外还应注意在肝边缘部分由于受部分容积效应影响，可以漏诊；当门脉中枢侧存在瘤栓或血栓，并合并动门脉短路所致门脉逆流时，血流不能进入末梢侧门脉，CTPA常表现为广泛的低密度区，则成为CTPA诊断之盲区。

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6螺旋CT扫描
螺旋CT是近年来发展的新的扫描技术，扫描速度快，并采用螺旋型扫描方式，图像的获得是连续不间断的。可在一次屏气期问完成全部肝脏扫描，从而避免了因呼吸运动造成层面上下移动而漏扫微小病灶，还可克服呼吸运动形成的伪影。
扫描速度的加快，于注射造影剂后在肝血管(主要门静脉)浓度最高的一段时间内完成全肝扫描，即完成肝血管的三维重建，从而更精确地了解肿瘤和门静脉的关系，以及门静脉内是否有瘤栓形成等。
此外应用双螺旋技术，于一次静脉注射造影剂后，可分别在肝动脉期及门静脉期完成CTA及CTAP扫描。
方法：用高压注射器将100m160％造影剂经静脉注入，速度为3ml／s，于注射开始让患者屏气，行第一次全肝扫描，即为动脉期肝脏增强图象；第一次扫描完成后20～25s（注入造影剂后55～60s），再行第二次全肝扫描，即为门脉期肝脏增强图像。
诊断价值：于一次注入造影剂后能获得全肝动脉期及门脉期扫描图像，又为无创性检查是它的优越性。此外，利用两期扫描，可观察肝脏及肿瘤的血流动态，动脉期有利于血供丰富性肿瘤的诊断，门脉期利于乏血性肿瘤的诊断。双期观察，尤其有利于了解肿瘤血流动力学特点，对肝肿瘤的检出、定性诊断及鉴别诊断有很大价值。

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二、肝肿瘤的诊断
肝肿瘤的正确诊断是临床选择适当的治疗措施及判断预后的最重要的手段。随着各种影像诊断方法的不断发展。对肝肿瘤的诊断综合起来应包括定位诊断、定性诊断、进展程度诊断及预后诊断。
定位诊断即首先确定肝内有无肿瘤存在，进而确定肿瘤的部位、大小、数目。确定病变部位时，要根据肝脏脉管解剖基础以及分段、叶的概念，来达到确切地定位诊断。同时结合B超、CT等检查，对肿瘤大小进行测定。
定性诊断最主要是确定肿瘤的良、恶性。在定性诊断中要充分利用B超、CT、MRI等所显示的肿瘤各个断面的内部结构特征以及CT增强、dynamic CT等所提示的肿瘤内部血流动力学特征，来进行诊断与鉴别诊断。在此，应充分掌握各种影像学诊断方法对肝肿瘤诊断的作用与限度，合理应用，综合分析。
进展程度诊断在定位，定性诊断确定之后，要进一步对肝内病变全貌及肝外病变情况全面了解，从而，综合判断肿瘤的进展程度，以确定适宜的治疗措施。
预后诊断，肿瘤进展程度诊断及治疗方法的选择对患者的预后有着重要意义。此外，肿瘤的生物学行为对治疗方法的选择及判断预后也极有价值。这方面有待于结合有关分子生物学方面的研究与探讨。

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三、原发性肝细胞癌
1总述
肝细胞癌是比较常见的恶性肿瘤，占原发性肝恶性肿瘤的75％～85％。世界各地发病率不同，亚洲、非洲发病率较高，欧美较低，我国为高发区。任何年龄都可发病，40～49岁发病率最高．男性明显多于女性。临床症状呈多样性，早期无明显症状，一般症状有消瘦、无力、食欲减退、肝区疼痛，约1／3～1／2患者有低烧。黄疸为晚期症状。有的表现为急性腹痛，肿瘤破裂、出血性休克，消化道出血以及高烧等。
肝细胞癌合并肝硬化的发生率很高，统计约占80％左右。同时，肝硬化患者中有25％～40％合并肝细胞癌。此外，HBsAg阳性者、特发性血色病、al抗胰蛋白酶缺乏症以及巴德－基亚里综合征(Budd—Chiari syndrome)等肝细胞癌的发生率也高。
肝细胞癌的分型，1901年Eggel将之分为结节型、巨块型、弥漫型，一直延用至今。
结节型：肿瘤呈结节状．与周围组织境界清晰，可有纤维性假被膜，一般早期无或极少向被膜外浸润及形成门静脉内瘤栓。此型约占肝癌的50％以上至2／3。分为①单结节型：与周围组织境界清晰。尤其合并肝硬化者有明显的纤维性假被膜形成，称为包被型肝癌。此外，在癌结节的周围可有子结节，并可相互融合而继续增殖。此时其被膜的一部分于癌结节内残留呈纤维性间隔，其内有时也包含门静脉支。②多结节型：为多中心发生或肝内转移，可见二个以上基本相同的癌结节。

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巨块型：癌组织向周围呈浸润性生长，与周围组织分界不清晰、不规则，形成巨大肿块，可占据一叶。其内常有坏死，周围可有子结节，常形成门静脉内肿瘤栓子。此型约占33％左右。
弥漫型：肿瘤呈5～10mm直径大小之无数散在性小癌结节，可相互融合。分布于全肝。结节大小比较一致，一般不超过肝小叶大小。全部合并肝硬化，癌结节与假小叶呈置换性增殖，部分两者鉴别困难。肿瘤在肝窦中呈浸润性生长，并有向血管内浸润、生长、进展趋向，常于门静脉、肝静脉内形成瘤栓。此型比较少见，统计占5％左右。
特殊型：①外生性肝细胞癌：为带蒂或无蒂向肝外突出并形成巨大肿瘤。此型肝细胞癌一般发生于肝被膜下，向肝外生长发育，或以肝副叶及异位性肝组织为发癌中心。②小型肝细胞癌。
与影像诊断有关的病理组织学特征为：①肿瘤由肝动脉供血，癌结节内分布于动脉性肿瘤血管。肿瘤细胞间之血窦形成及动静脉瘘均很明显。②门静脉、肝静脉内瘤栓发生率高。③肿瘤与周围组织交界部分可见血管丰富之结缔组织被膜。这种癌结节内可见间隔。有被膜形成之包被型肝癌比浸润型预后好。

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2 CT表现
平扫：平扫时，肿瘤一般呈低密度改变；少数与周围肝组织呈等密度，若无边缘轮廓的局限性突出，很难发现病变；极少数显示为高密度。据统计，肿瘤内产生钙化的约占5％以下。
除合并脂肪肝以外，与肝实质呈等密度及高密度者为肝细胞癌之特征性所见。因病理分型不同，有不同的CT表现。
结节型与周围肝组织界线清楚，肿瘤呈类圆形，部分于周围可见完整或不完整的更低密度的环状带，即假被膜，肿瘤内常形成间壁而密度不均一。另外因肿瘤缺血、坏死，其内部可出现更低密度区域。
可为单结节或多结节。
有时可见肿瘤存在之肝段呈低密度改变，这是由于肿瘤向门静脉浸润并压迫门静脉，造成门静脉狭窄、闭塞，致使门静脉血流减少，而致肿瘤周围肝实质营养障碍。
巨块型形成巨块状，占据肝脏一叶或一叶之大部分，因向周围浸润而边缘不锐利。肿瘤内多有坏死，而呈不规则之更低密度区域。周围常有子灶。
弥漫型为弥漫性小结节，平扫难以显示。可见肝呈弥漫性肿大、肝硬化、及门静脉内瘤栓形成。
增强扫描：肝细胞癌血供丰富，动态扫描、螺旋CT扫描之动脉期可见肿瘤明显增强效果。小型肝细胞癌常为均一增强浓染，大肝癌由于内部形成间壁，有不同的血管结构，而呈不均匀增强效果，其差别较大。
时相变化，肿瘤增强效果减退，其密度下降，当肝实质被造影剂增强时，即门静脉期，肿瘤则呈现低密度改变，此时，比平扫时病变范围略显缩小，边界较之清晰。这主要由于肝癌约90％～99％由肝动脉供血，而周围肝实质约80％由门静脉供血，两者表现的增强效应因时相不同而致。典型者于造影剂注入后30s，肝细胞癌与周围肝实质之CT值即发生逆转，竹本等统计约77％呈现上述典型程序。Hosoki等叙述肝细胞癌之动态CT有如下程序：①动脉期肿瘤明显增强，但仍比周围肝实质密度低。②动脉期开始肿瘤呈高密度，很快即变为低密度。③动脉期肿瘤呈高密度，至门静脉期仍比周围肝实质密度高。

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此外，平扫时，因门静脉供血减少而致肝细胞癌以外肝实质之低密度改变，于动脉期增强时，可见一过性高密度征象，是因肝动脉血流代偿性增加之故。
动脉、门静脉短路时，动脉期增强可见肝细胞癌同其周围肝实质的一部分呈高密度征象，提示肿瘤的门静脉浸润。
被膜之增强特点为：平扫时，被膜显示为肿瘤边缘的低密度环状带。增强时，显示为肿瘤周围之环状增强。打田日出夫将其动态变化分为三种类型：①平扫时表现为低于肿瘤密度之环状带，增强后与肿瘤呈等密度。②平扫时与肿瘤呈等密度，增强后为高于肿瘤密度的环状带。③平扫时呈低于肿瘤密度的环状带，增强后呈高于肿瘤密度的环状带。
从被膜增强的时间来看，一般动脉期不被增强，至少在37s以后开始增强，在3 min以后显示增强的比率最高。分析肝细胞癌之肿瘤内部及被膜之增强特点，动态变化特点，对鉴别肝细胞癌、血管瘤、肝转移癌有很大价值。
根据CT图像难以判断被膜是否被癌浸润，部分被膜的破坏中断，有可能是癌已浸润至被膜外的征象。

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肝细胞癌的其他CT表现：①静脉内肿瘤浸润：肝细胞癌向门静脉、肝静脉、下腔静脉浸润，生长时，可形成肿瘤瘤栓。这是肝细胞癌比较特征性所见。当门静脉主干及其一级分支、肝静脉主干、下腔静脉等粗大静脉内存在瘤栓时，CT可以显示。平扫表现为血管内低密度区域，增强后表现为血管内充盈缺损征象，相应血管常伴有扩张。此外，当门静脉的l、2级分支内有瘤栓形成时，其所属区域之肝动脉血流量代偿性增加，于增强之动脉期可显示肝叶、段之微弱的密度差异。同时正常肝组织因门静脉血供减少而萎缩，癌组织也因代偿性增加的动脉血供而促进增长。而位于末梢侧之门静脉瘤栓的诊断就较困难，CTAP检查较为敏感．除可示门静脉内瘤栓外，还可见此范围内呈扇形之低密度区；另外肝静脉瘤栓有时一直可发展至右房内，引起急性心跳停止，瘤栓破碎时，可产生肺栓塞。瘤栓位于右肝静脉下方时。可伸入肝内下腔静脉，并可完全阻塞之，而形成继发性巴德-基亚里综合征。②胆管内肿瘤浸润：据统计，肝细胞癌伴有肝内胆管扩张的发生率为14 4％，小肿瘤很少发生。肿瘤向胆管内直接浸润、发育，可形成胆管内瘤栓，比较少见，据统计，其发生率约在13％左右。同时多合并门静脉及肝静脉内瘤栓。CT可显示肝总管或大分支内瘤栓，确诊需靠胆道造影，尤其对于末梢部位者，一般形成胆管内瘤栓之肝细胞癌多属乏血型，周围又有扩张的胆管，故与肝内胆管癌应注意鉴别。直接显示出胆管内瘤栓及伴随的门静脉瘤栓征象，对诊断极为重要。③肝内转移：肝细胞癌的肝内转移方式有经门静脉性肝内转移及经肝动脉性肝内转移两种。前者．癌细胞经肿瘤周围之门静脉系。着于末梢侧或中枢侧之肝实质内，形成转移灶。若合并向肝门侧的动脉、门静脉短路，可转移至对侧肝等较远部位；后者多经尤其他脏器肝细胞癌转移灶再循环入肝动脉血，引起肝动脉性肝内转移，此方式只见于晚期患者。表现为肝内两叶均一大小转移灶，易发
生在近肝被膜部位。结节型及巨块型均可伴有肝内转移灶，也称为子结节。

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平扫及增强之后病变密度变化特点基本与原发灶相同。④肝细胞癌破裂出血：肝细胞癌破裂，可于肿瘤内见出血灶，CT检查时，平扫可见肿瘤内斑片状高密度新鲜出血灶，也可为腹腔内广泛性出血；还可形成肝被膜下血肿，CT可见肝被膜下，沿肿瘤表面之月牙形血肿征象。⑤肝硬化：据统计，肝细胞癌约有80％合并肝硬化，因此，CT可伴随之肝硬化所见。⑥肝外浸润及转移：肝细胞癌向周围邻近脏器直接浸润极少。大型肝细胞癌或近横膈面发生的肝正常部分受扩张的膈下动脉供血，而产生向横膈的直接浸润，并可进而浸润胸腔。但除晚期者外，极为少见。肝左叶与胃前壁相邻接，但肝细胞癌向胃直接浸润的发生率极低。肝细胞癌还可直接浸润肝镰韧带及
胆囊，也极少见。

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此外，关于肝细胞癌的远膈转移，早期发生率低，晚期可发生血行转移、淋巴转移及腹膜种植性转移。血行转移最多见的部位为肺、肾上腺、骨、少见为脾、脑；淋巴转移首先发生时部位，据统计，肝门部为15％。胰头部11％、主动脉周围8％等；除晚期步数患者产生癌性腹膜炎外，肝细胞癌极少发生腹膜转移。肝细胞癌自然向腹腔内破裂、术中操作及活检穿刺引起大量癌细胞散布于腹腔时，可产生腹膜种植性转移。

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3 关于小型肝细胞癌
小型肝细胞癌的定义及其肉眼形态：对小型肝细胞癌的定义，有其时代变迁。1977年Okuda提出，肿瘤最大径在4.5cm以下的单发灶，或具有4个以下复数灶，而最大者直径在3.5cm以下的肝细胞癌称之为小型肝细胞癌；后于1982年Chen等提出，最大径在3cm以下者称为小型肝细胞癌；1983年日本肝癌研究会提出，最大径在2cm以下的单发癌称为小型肝细胞癌；中国肝癌病理协作组的标准是：单个癌结节的最大径在3cm，多个癌结节其数目不超过两个，其最大直径总和在3cm以下者称小型肝细胞癌。

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小型肝细胞癌的肉眼形态分为四种类型：①单结节型：由单一结节构成瘤体。②单结节周围增殖型：在一个主体单结节周围有小结节增殖。③多结节结合型：由数个小结节相结合构成瘤体。④块状型：肿瘤呈块状，边缘不规则。
小型肝细胞癌的影像学诊断：关于各种影像学方法诊断小型肝细胞癌的敏感性，日本**癌中心对手术病理证实的135个小型肝细胞癌灶，对照术前各种检查方法之敏感性：B超及CT均为84％、血管造影81％、CTA82％、CTAP91％、碘化油CT93％，其中1cm以下者，B超及CT均在50％以下，CTAP67％，碘化油CT83％。

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在小型肝细胞癌的定位诊断中，比较各种影像学方法，需注意以下问题：①B超检查于横膈下易形成死角，对肝左叶边缘附近病变易被遗漏。尤其当合并肝硬化时，因肝脏萎缩变形，加之肠管上移，对发现小病变大为受限。②CT检查于肝上、下缘及肝左叶外侧段因部分容积效应易产生假阳性及假阴性。此外，肝左叶之膈下区域与心脏相邻，Dynamic CT早期时相因心室内造影增强，易误认为肝肿瘤染色增强，应以注意。另外，造成假阴性的最大原因是患者呼吸运动造成的层面缺失，但可用螺旋CT之连续扫描来克服。③血管造影检查。因肝左叶外侧与脊柱重叠，小病变难以诊断，而应用DSA可大为克服。一般肝细胞癌血供丰富，易于显示病变。而对其血供不丰富者易产生假阴性。④碘化油CT有很高的检出率，但也有个别假阳性病例之报告，如个别病例碘化油非特异性停滞于肝再生结节内、肝被膜下及胆囊床之坎特利 (Cantlie)缘附近等。⑤CTA对血供不丰富之小型肝细胞癌，因强化不明显也会出现假阴性。⑥CTAP在小型肝细胞癌的检出方面，有极高的敏感性，但缺乏特异性。对位于肝脏表面的病灶，因部分容积效应也容易被遗漏。⑦MRI检查可发现小型肝细胞癌，但肝左叶边缘因受心脏及主动脉搏动影响，其检出率与CT相差无几。

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在小型肝细胞癌的定性诊断中，一般当肿瘤直径达2～3cm时，具有被膜之肝细胞癌于B超、CT、血管造影及MRI等检查中，若能显示出结节中之结节的内部结构特点，则可定性诊断。CT平扫肿瘤呈低密度，被膜显示不清。于增强动脉时相(或dynamin CT早期时相)可见肿瘤内部呈多结节状之不同密度增强；门静脉期时相肿瘤再度呈低密度征象，被膜此时显示为肿瘤周围的高密度环。

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肿瘤之“结节内结节”及其内间壁征象在定性诊断方面有重要意义，但lcm以下小型肝细胞癌之影像学表现与上述有很大不同。B超、CT、血管造影常难以显示肿瘤内部结构特征，定性诊断常存在一定困难。dynamic CT可根据不同时相观察，显示肿瘤增强程度动态过程，达到定性诊断目的。CTAP肿瘤显示的低密度，在发现病变方面敏感性很高但缺乏特异性。CTA肿瘤表现为高密度影像，在小型肝细胞癌的定性诊断方面具有特异性，三者相结合，对小型肝细胞癌的定位、定性诊断有着重要意义。

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四、胆管细胞癌
1总述
肝内胆管癌即从肝左右管合流部(肝门部)至末梢的胆管上皮细胞发生的癌。组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞癌硬。根据其发生部位分为末梢型胆管癌(肝内胆管癌)及肝门部胆管癌。
末梢型胆管癌的发生率大体上约为肝细胞癌的5％，如我国报告为5.5％，日本统计为8％～10％，欧美报道较高，约占18％～25％。病理改变基本呈现腺癌之内眼形态，与腺癌之肝转移癌很类似，不易鉴别。切面观，边缘部存活之癌细胞多而稍隆起，与肝组织之界线呈波状凹凸。肿瘤中心富于纤维组织而坚硬，比边缘部稍凹陷。肿瘤近于肝被膜时，在肝表面多可见癌脐征象。
肝门部胆管癌发生于肝门部附近较粗大胆管上皮细胞，沿胆管浸润形成壁外肝内肿块，一般无坏死倾向。早期只有壁内浸润形成胆管壁肥厚。
临床症状困发生部位不同而异。末梢型胆管癌早期无症状，晚期可有上腹不适、肝大、体重下降等；肝门部胆管癌常以黄疸为初发症状。
2 CT表现
末稍型胆管癌：CT平扫表现为边缘不规则的低密度占位性病变，一般密度比较均匀。增强扫描于早期时相可见肿瘤边缘呈轻度环状增强，晚期时相于肿瘤边缘显示为低密度环，而中心表现为高密度，并可见肿瘤末梢侧之肝内胆管扩张征象。
2cm以下肿瘤常不能显示上述增强扫描特征．只显示整个肿瘤呈轻度增强效应。有时，与肝细胞癌难以鉴别。

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此外，在末梢部胆管内发育的**状胆管癌常以末梢胆管的局限性扩张为唯一诊断依据，需注意与肝内胆管结石鉴别诊断。
肝门部胆管细胞癌：CT平扫，肿瘤与周围肝实质呈等密度，肝内胆管呈显著扩张。
Dynamic CT早期时相肿瘤呈低密度，约10～15min后，肿瘤中心表现为高密度。这种动态变化有重要诊断价值。
只有壁内浸润，尚未形成壁外肝内肿块时，CT增强只显示胆管壁肥厚，需注意与慢性胆管炎鉴别诊断。但其管壁增厚不均，且显示僵硬为其不同。

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五、肝内胆管囊腺癌
1总述
肝内胆管囊腺癌同样来源于肝内胆管上皮细胞，为具有分泌粘液功能的一种特殊类型，比较少见，好发于中年女性。
病理上，呈囊性圆形或卵圆形肿物，多房或单房，囊壁有立方或柱状癌细胞被覆，异形性明显，囊内含粘液，癌细胞呈结节状成**状向囊内生长。囊壁可发生钙化。
其发生尚不清楚．有认为自囊性腺癌恶变而来，也有认为由孤立性囊肿恶变而来，也有时见到两者并存，其关系尚待今后进一步探讨。
肿瘤一般与周围界线清楚，易于手术摘除，预后较好。临床缺乏特征性症状，常以腹部肿块为主诉，也有的有右上腹痛及间歇性黄疸等症状。

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2 CT表现
平扫时，表现为单房性或内部有间壁样结构的多房性囊性病变，壁较厚，并有**状隆起突向其内，也称为壁结节。增强扫描，可见壁结节有增强效应。本病应注意与肝囊肿、肝脓肿、肝包虫性囊肿、囊肿性转移瘤等鉴别诊断。主要根据影像学特征，并结合临床资料进行分析。
肝囊肿一般为单房性，囊壁极薄如线状，边缘光滑锐利，内部呈均一密度。肝脓肿可为多房性，结合临床典型症状，不难鉴别。肝包虫囊肿之特征为囊中子囊征象，结合临床病史及血清学检查可以鉴别。囊肿性转移瘤表现为具有壁结节的多房性囊肿样病变。当孤立性囊肿病变存在时，鉴别诊断困难。但结合临床原发癌病史，即可找到鉴别诊断依据。此外，本病不宜轻易进行穿刺活检，以免引起腹腔内种植性转移。囊肿液一般为粘液性，其中CEA及CA19-9等肿瘤标记值多异常增高。当然，癌细胞阳性仍为可靠证据。

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六、肝母细胞瘤
1 总述
为儿童期原发性肝恶性肿瘤，类似成人肝细胞癌。好发年龄为3岁以下，以1岁以下更为多见。
根据日本资料统计，在儿童恶性肿瘤中，肝母细胞瘤的发生率仅次于神经母细胞瘤及肾母细胞瘤（Wilms tumor），其三者比较为4：2：1。男女性别比为1.6：1，男孩稍多。与乙型病毒性肝炎及肝硬化无关。血清AFP值多表现升高。
病理组织学，由上皮和间叶两种成分组成。上皮成分又有两种，一为体积小，染色深、核大浆少，排列成缎带状的原始细胞；二为具有肝细胞分化的体积大、胞浆多呈梁状排列的肝癌细胞。间叶成分主要是骨样组织、肌肉以及髓外造血组织。
大体病理，肿瘤分为块状型、多结节型及弥漫型。块状型其肿瘤呈大块状，多结节型其肿瘤呈数个大结节状，弥漫型其肿瘤为小结节灶，弥漫分布于全肝。临床症状为腹部肿块、贫血、腹水、并可出现黄疸。

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2 CT表现
平扫可见肝实性肿块，多由数个结节聚合成大块状，其边缘为高或等密度，中心呈低密度或高低不等密度。
增强扫描，在动脉期增强可见多个结节状增强染色征象，门静脉期肿瘤呈低密度，中心有不规则更低密度区域，为肿瘤坏死所致。有的肿瘤内含类似骨组织成分，CT可显示钙化灶。

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七、转移性肝肿瘤
1 总述
肝脏是各种恶性肿瘤易发生转移的脏器，为转移癌的好发部位之一，仅次于淋巴腺转移癌，占第二位。
肝转移癌的来源途径有：①血行性转移，可经门静脉性及经动脉性转移。②邻近脏器直接浸润。③经腹膜种植，其中主要为血行性转移。
原发癌主要为消化系肿瘤、乳腺癌、肺癌等，其中来自胃、胰腺、结肠等门静脉系脏器者约占半数。另外，肾、肾上腺肿瘤也可经肝静脉产生逆行性肝转移。
需要指自的是，经动脉性肝转移与经门静脉性肝转移其治疗方针及预后有很大不同。动脉性肝转移时，其肝以外之多已有转移癌存在（多见于肺癌、乳腺癌、甲状腺癌等），而门静脉性肝转移时，肝转移癌可能为唯一脏器转移（如大肠癌等）。
病理所见，肿瘤呈白色，与周围肝组织境界清楚，肿瘤中心多发生坏死、退变，而于表面形成中心性凹陷。可分为多发性结节型、结节相互融合成块状之块状型及境界不清楚的弥漫型，因而其病灶小者仅数mm，大者达10cm以上；单发或多发，局限或散在不一。肿瘤内部产生钙化并不少见，主要见于消化管肿瘤之转移。
临床兼有原发癌症状及转移癌本身引起症状，一般先有原发癌症状，晚期才出现转移癌症状。少数患者原发癌症状不明显，而以转移癌症状为主诉。早期无特异症状，有乏力、消瘦、肝区痛，继而为肝大、黄疸、腹水、发热等，血ALP、LDH、GPT升高。此外，CEA高值有一定意义。

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2 CT表现
肝转移癌CT表现因原发癌及病理组织类型不同而异。
一般平扫时，显示为多发性大小不等的低密度肿瘤结节，也可为单发结节。多在低密度病变内存在更低密度区域，从而显示为同心圆状或等高线状双重轮廓为其特征。据统计，这种表现约占45％左右，也有报告占72％。
增强扫描，显示肿瘤境界清楚，于边缘部分可见增强而密度升高，看上去类似肿瘤缩小。类似环状增强征象于1cm大小转移癌即可出现。
动态增强扫描时，因转移癌不同，可归纳为如下表现：①肿瘤边缘呈一过性增强。较多见。②肿瘤边缘呈持续性增强。③与肝实质的密度关系无变化，基本无增强效果。④肿瘤全体呈一过性增强，之后为低密度，类似肝细胞癌。较少见，主要见于血管丰富的原发癌，如类癌、胰岛细胞癌、肾癌、平滑肌肉瘤、恶性黑色素瘤等，有时，也见于胃癌。
此外，约2％～4％为伴有壁结节的囊肿性转移癌，单发时，与囊状腺瘤或囊状腺癌有时难以鉴别。边缘呈明显增强征象，并显示丰富的肿瘤血管，但与肝细胞癌相比，其中心液化、坏死之囊性部分所占比例更大，其原发癌多为消化管平滑肌肉瘤。

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肝转移癌同时伴有肝门部淋巴腺转移时，常压迫造成肝内胆管的弥漫性扩张。钙化性转移癌据统计约占肝转移癌的17％左右，多见于大肠癌、胃癌、卵巢癌、胰腺癌等，于化疗后也可引起钙化。平扫时，可见点状、斑块状、羽毛状之高密度钙化。淡薄之钙化常于造影增强后被遮盖。
另外，原发癌不同，其肝转移癌的影像学表现也有不同特点，这对诊断与鉴别诊断有一定意义。①平滑肌肉瘤、软骨肉瘤、类癌、肾癌、肾上腺癌、胰岛素瘤、促胃泌素瘤。绒毛膜上皮癌、甲状腺癌、脑膜瘤等之肝转移癌血管丰富，dynamic CT可见明显肿瘤增强征象，有时与肝细胞癌难以鉴别。但其总体以环状增强为主要特征，再结合临床诊断很重要。②以大肠癌、胃癌、乳腺癌为代表的腺癌肝转移，病理学于肿瘤切面可见边缘呈波浪状凹凸，稍隆起，被存活的癌细胞组织占据。中心部较硬，被纤维组织及坏死组织占据。dynamic CT检查，早期时相可见边缘增强，中心为低密度；10min后晚期时相，边缘为低密度，中心部呈高密度为其特征，此特征在鉴别诊断上很重要。血管造影时，因摄影时间短暂，而与dynamic CT早期相当，显示为肿瘤边缘染色征象。不能显示后期时相改变，因而，dynamic CT更有特征性。但是，肝内胆管癌与上述所显示的特征基本相同，需结合临床鉴别诊断。再有，上述腺癌之肝转移于晚期时相，肿瘤中心部与周围肝实质增强效果相同，边缘部分范围小的低密度征象不显著时，需要注意与肝血管瘤之肿瘤充满与肝组织呈等密度征象相鉴别。这种情况下，应综合其他影像学特点及结合临床诊断。③扁平上皮癌，如食管癌、肝癌、宫颈癌等肝转移癌之肿瘤内部几乎全部坏死、液化，CT呈现“囊肿型转移癌”征象。有时尚可见到“壁结节”注意与肝囊肿及肝内胆管囊腺癌鉴别诊断。④肝被膜下转移性腺癌在肝被膜下形成癌脐，其肝脏呈凹状变形。CT检查时．注意肝表面的变形很重要。

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