腹泻4小时

冷*

患者:男，96岁。
主诉:腹泻4小时
现病史:患者于4小时前无明显诱因出现腹泻，共腹泻6次，大便呈黄色稀糊状，含有少量粘液，未见鲜血，伴乏力，无恶心、呕吐、腹痛，无发热及里急后重，未经治疗，急呼“120”来我院，以“腹泻原因待查”为诊断收住我科，发病以来，患者神志清，精神差，未进食，小便正常，大便如上述。
既往史：“高血压”病史20余年，平时口服“硝苯地平片”控制血压，未规律监测血压情况。否认糖尿病、心脏病病史。
个人史、婚育史、家族史:无特殊。
              体格检查
       T : 36、0 P102 次/ 分R23次/分BP 110/56mmHg
    发育正常,患者神志清,精神差,全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，乳突无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形．双侧呼吸运动对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不能明视，心律102次/分，律齐．各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见肠形及蠕动波，腹肌软，无压痛及反跳痛，胆囊区未触及明显压痛，墨菲氏征阴性，肝脾肋缘下未触及，肝肾区叩击痛阴性，肠鸣音正常，**与直肠外生殖器未查。脊柱及四肢正常，无畸形。各关节活动自如，双下肢肌力正常，无浮肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。余（一）。


1、这样的病人，发病特点有哪些？
2、诊断思路是什么？
3、该考虑哪些方面的疾病？

韦*贵

学习冷丁老师思路及方法。

k****r

敬阅病历，病史同一楼。
病例特点：
1.高龄老年男性，急性起病，病程不长。
2.主因腹泻四小时入院。
3.高血压病20余年，使用硝苯地平。
4.查体：脉搏、心律稍快，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大。心肺腹无阳性体征。病理反射未引出。余（一）。
5.辅助检查异常的多。同一楼之图片所报。后有总结。
诊断思路：
急性腹泻的诊断，个人认为，首要考虑中毒引起的急性腹泻，看看是不是群体发病，其他人怎么样，尤其是同吃、同住、同工作的人。看着不像，还有人报120呢么。就剩下常见的急性肠道感染了。小肠、结肠这么一分，有腹痛的，按部位定。本病例没有腹痛。往下看，全身性疾病。感染、过敏、肿瘤、副肿瘤、糖尿病、药物因素，或是化学**等。最后都不是的话考虑肠易激和功能性腹泻。
辅助检查：
1.后壁、下壁、右室急性心梗诊断成立。
2.低钾、低钠、低氯，C反应蛋白高。二聚体高，血糖异常。血象高。凝血时间延长。
3.肝肾功异常。
这个诊断还不好下了。估计又是误诊病例。
1.冠状动脉硬化性心脏病（心肌梗死型）
           急性心肌梗死（下壁、后壁、右室）
2.2型糖尿病
3.肿瘤？（原发灶待查）
4.高血压病
进一步检查：便常规、尿常规。考虑老年患者多器官损伤，多脏衰。AMI，预后差。
治疗：PCI、对症支持治疗。

秋*

我回复一下，看看隐藏内容。病人症状少，异常体征少，目前可以确定有心梗，腹泻原因不好确定，估计要靠辅助检查确定了，猜测可能的原因有甲亢、肠道肿瘤、肠系膜上动脉血栓、药物等等。

橄**树

初一看好像就是普通的急性食物中毒，但是老年人，而且有高血压病史，再加上突然间腹泻，如果让我接诊，我也会让其先做检查，排除心梗的，老年心梗很多不典型的

平***医

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w****r

学习冷丁老师的经验，谢谢。

c****3

看冷丁老师病例，得仔细检查，小心潜伏分子，直接入题：
1、老年男性（96岁，高龄了，身体对疼痛、发热等到了可以不敏感的时候）。
2、短时间内腹泻（4个小时，时间短，发病快是其主要特点，6次，量上未做特殊说明）
3、黄色稀糊，未见血便，少量粘液（对于这种形态的大便，一般考虑受凉，水样的往往感染，应该首先考虑是否饮食后出现，还是晨起出现）
3、生命体征尚可，精神差，肠鸣音正常，如果感染的话会亢进厉害。
4、辅助检查异常较多：肝肾功能，心梗，许多电解质较低。
个人高度怀疑是由于受凉或者饮食不当造成的电解质低，腹泻受凉可能是心梗的诱发因素，肝肾功能异常较大。（从神智清来看，第二考虑中毒因素），不过其他检查检验指标变化大，难以解释，期待正解
治疗上尽快补液，维持生命体征及电解质平衡，针对心梗积极治疗，密切观察。

a****3

先回复看帖子

前*堡

看—看，回复一下，考虑还是。

d****h

学习冷丁老师的经验，谢谢。

雪**光

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幽**涧

问诊还应详细些，阳性体征与诊断有矛盾，个人认为要考虑药物中毒或过量的可能，如果服用了解热镇痛药物如对乙酰胺基酚或吲哚美辛用来缓解身体某个部位的疼痛，有时这类药物可能会**肠道造成腹泻，老年人更易发生此类现象，尤其是乙酰胺基酚对肝功的损害常见。

浪***线

病史同前，依据病史  1)96岁、 腹泻4小时，6次，大便黄稀。符合 急性腹泻。应询问患者的饮食史/服药史。
2)高血压20余年，平时口服硝苯地平，硝苯地平虽有消化系统症状只是偶有腹痛，便秘，不属于此患者药物的不良反应可排除。 3)辅助检查示窦速、急性下壁、后壁、右室心梗，  血液高凝状态、肝肾功能异常。
个人认为，1)鉴于96岁的高龄老人，出现无诱因腹泻，需排除肠道肿瘤可能?
2)心电图示 急性心梗，需要注意。3)患者身体处于高凝状态，需要抗凝治疗。
个人浅见。供参考。

纳***若

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冷*

感谢大家回帖支持。很多爱友还对帖子中的不足之处提了很好的建议。多谢了！
这是一个被急诊及病房第一时间均误诊了的病例。相信这样的误诊也在情理之中。而病房的全面检查（特别是老年人），还真没想到会逮到一条大鱼一一心肌梗塞。
这样的病例，冷丁也是反复看，看能不能发现些蛛丝马迹，证明是腹泻后血液浓缩从而透发了心肌梗塞，可惜病人病情毫无心脏方面的改变，诸如胸闷、压气或胸痛、腹痛。这样说，腹型心梗的诊断应该成立。
该病例有如下几个特点:1、老年人，九十多岁的老年人；2、腹泻，无明原因的腹泻；3、如果实在往心脏上靠，就是乏力与血压偏低。但这些特异性均不足。唯一值得欣慰的是，心电图及心肌酶的及时检查。
这也向大家提了一个醒:警惕老年病人腹型心梗，尽管发生率仅有5%左右。
回到思路上，老年人的胸、腹痛，以及胸腹症状，在常规思路之外，要想到心梗的可能。毕竟这个是随时撂倒人的病。不过，大家也别过分担忧，象这样的情况毕竟也是少数。冷丁也是听同事说起，才在电脑中翻出来这一例。
平常心加细心，另外多一份认真学习的态度。很多风险可以避免。