面肌痉挛的原因（答案已发，见十楼）

冷*

          面肌痉挛的讨论
   该病例为近期一医务人员，找到冷丁寻求实验室检查时，偶然间听到的一个独特病史。而诊断却很令人费解，也多有疑问。现发上来，大家讨论。

患者:女，51岁。
主诉:左侧眼周及面部抽动一年余。
现病史:患者自述一年前，因工作不顺后，出现夜眼（当为“眠”，抱歉）差，并逐渐出现左侧上眼睑频繁眨动，无发热、头痛、眼痛、视力下降等症，应用镇静药物后“好转”。后上述症状常反复发作，每次持续3~5天不等（但非持续性），每月数次。自述与情绪、月经、睡眠及劳累无关。半年前，病情明显加重，延至左颊及口角抽动，严重时出现左侧口角上偏。行头部MRI检查，未发现明显异常。按“面肌痉挛”给予“卡马西平”等药物治疗后，症状好转，口角偏斜恢复正常。
既往史:二十年前，二甲级医院偶然中被发现“甲亢”，行“他巴唑”等药物治疗半年后“痊愈”。后多次复查甲功正常。无高血压、冠心病、糖尿病等病史。
个人史:三年前曾有事业方面较大负性事件。
月经、生育史:两年前绝经，曾有轻度更年期综合症，未用药。育一子一女，小女十二岁。均健康。
家族史:家族中无类似病例。
          体格检查
  T正常 P76次/分 R18 BP135/85
   发育正常，神志清醒，营养中等，自动**，查体合作。全身皮肤粘膜正常．无黄染．无紫绀．无出血点．全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常，无畸形，五官端正。巩膜无黄染．结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏．耳廓正常无畸形．外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。双侧鼻腔通畅，未见异常分泌物及出血．各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜无异常．伸舌居中．牙龈无红肿，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿。颈软．无抵抗，颈静脉正常无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无皮疹，未见肠形及蠕动波，腹肌软，全腹压痛，无反跳痛，以上腹部为主，肝脾肋下末触及．胆囊未触及明显异常，墨菲氏征（一），双肾未触及。腹部叩诊呈鼓音，右肾区叩击痛（一），肝区无明显叩击痛，移动性浊音（一），肠鸣音亢进，未闻及气过水声。**与直肠及生殖器无明显异常。四肢发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

现讨论。
1、引起面肌痉挛的常见原因有哪些？
2、该病人可能是什么原因？

（该病有个初步诊断结果，欢迎大家讨论。以后将随访结果奉上）

k****1

面神经痉挛原因很多有的面肌痉挛现象是由压迫造成的，压迫会对神经产生干扰，使面神经传导发生病理性干扰所致，大部分病人是由于正常的血管交叉压迫，上面这个病人是不是脑动脉压迫的呢？

k****r

敬阅病历，病史同前。
冷丁老师的病例不敢怠慢，面肌痉挛首先想到面瘫，面神经炎。由于受凉、病毒等因素引起的，也叫贝尔瘫。这个很有感触。我的老师多次以此题目将过讲座。但想来绝不会这么简单。还是老一套方法猜猜。
病例特点：
1.中老年女性，有诱因发病，慢性起病，病程较长。
2.主因：左侧眼周及面部抽动一年余求诊。
3.一年前，逐渐出现左侧上眼睑频繁眨动，无发热、头痛、眼痛、视力下降等症，病情时好时坏，有进展。延至左颊及口角抽动，严重时出现左侧口角上偏。行头部MRI检查，未发现明显异常。按“面肌痉挛”治疗后好转，口角偏斜恢复正常。既往发现“甲亢”，行“他巴唑”等药物治疗半年后“痊愈”。后多次复查甲功正常，家族中无类似病例。
4.查体无特殊。5.辅助检查：MRI无阳性结果。
诊断思路：
眼周围及面部抽动。眼三叉神经运动纤维有关，面部运动与面神经纤维有关。眨眼这个活动的传导路我不是很清楚，表情肌的运动更是忘到了脑后，还请冷丁老师讲解。
既然神经肌肉的问题，先分两大部分，神经和肌肉，再分成中枢、周围和全身。
神经中枢情况、全身情况先放到一边，因为是单侧的。就剩周围，还是考虑传导路上哪一站出现了问题。先看看核团，三叉神经核在脑桥，面神经核在延髓。难道是脑干有问题？
肌肉问题：中枢、全身放一边，还是看周围：面肌痉挛成立的，但是什么原因不知道。治疗还有效，故而需要肌电伺候，加上点儿鉴别功能性疾病。
这么看来，三叉神经问题不大，没放电呀。面神经挺像。
全身性疾病引起的肌肉抽搐有：血糖异常、离子异常，尤其是钙离子，植物神经，脑肿瘤压迫，副肿瘤侵害，实在是编不上去了。
MRI阴性。肿瘤等原因排除了。查体还没啥阳性体征。就剩下癫痫、癔症了。
这都没有最后给诊断一个功能性面肌麻痹不知道有意思没。
把想到的诊断摆一摆，辅助检查排一排。
印象诊断：
1.特发性面神经炎
2.面神经麻痹
3.面肌痉挛
4.面神经管肿瘤、其他脏器肿瘤
5.三叉神经炎、三叉神经病
6.甲旁亢、血糖异常（2014.12.1此处应该修改为甲旁减，基础知识差没能分清亢进和减退哪个是低血钙，悲哀！）
7.脑干部位缺血、梗塞、TIA
8.功能性面肌痉挛（还有特殊型癫痫、癔症）
9.精神病（疑病症、焦虑症）
10.其他疾病。
期待进一步结果，肌电、MRA做做，其他的查查。也许就没啥病。

H****s

1.引起面肌痉挛的常见原因有；血管因素，神经精神因素，过度劳累疲乏引起病毒感染导致机体抵抗力免疫力下降。2.考虑精神神经因素。（癔症）

k****1

kangjing_dr 发表于 2014-11-26 16:32
敬阅病历，病史同前。
冷丁老师的病例不敢怠慢，面肌痉挛首先想到面瘫，面神经炎。由于受凉、病毒等因素引 ...

晶晶老师就是高手，讲解清晰明了。

冷*

kangjing_dr 发表于 2014-11-26 16:32
敬阅病历，病史同前。
冷丁老师的病例不敢怠慢，面肌痉挛首先想到面瘫，面神经炎。由于受凉、病毒等因素引 ...

以此谨慎之心对病例，冷丁深为叹服！
二十五号刚上班，被熟人堵上门，本想是个普通病例，谁料闲聊中引出了大鱼。不敢信，所以发上来，大家共同探讨。
看了回帖，收获多多。但尚无一人直中要害。看来冷丁不冤，病例不错。

x****n

神经体征：
神志清楚，自动**，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏．伸舌居中．(四肢)生理反射存在，病理反射未引出。

一个病例的诊断大概分两个步骤，第一找共性，第二找差异。

共性：
定位：神经系统-->周围神经-->左侧面神经
定性：慢性进展病程-->局部向半侧面部扩展-->发作性症状-->属于神经兴奋症状-->无神经毁损症状体征
诊断：面肌痉挛

差异：
血管病、肿瘤、炎症、外伤以及各种病因的后遗症，精神或心因性。
病例中精神心因性的证据存在，其他证据没看出来。
最后结果猜不出来，期待答案。

k****r

冷丁 发表于 2014-11-28 08:45
以此谨慎之心对病例，冷丁深为叹服！
二十五号刚上班，被熟人堵上门，本想是个普通病例，谁料闲聊中引出 ...

月经之病，不应该了。肿瘤也包括妇科肿瘤。五官当中耳科毛病也可影响。还有第10条疾病。还没命中要害说明经验少之又少。
您老先别公布答案。
继续给点儿有用的信息。

陈*宁

不要漏掉了颈椎病变的可能性。最好做个颈椎片检查，明确情况。

冷*

该揭秘答案了。首先声鸣一点:这个答案只是推断，无临床依据。该病人面肌痉挛未消除，反复西药、中药、**等治疗无大起色，渐渐也就放弃了治愈的希望（这个情况也曾秧冷丁找人看过）。不料，三月前出现低热、消瘦等症（具体详细也没细问清），病人马上联想到，这次恐怕是甲亢又犯了，因为二十天前仅用了半年的药。马上查甲功确诊，口服“他巴唑、复合B”，一月后症状消除，甲功接近正常。更令人不可思议的是，随着甲亢的好转，面肌痉挛竟奇迹般的不药而愈。本次复查甲功的路上，病人与冷丁闲聊起上述情况，起初冷丁不以为然，晒然一笑，心想:甲亢怎么与面肌能挂上边。不想回来一查，还真有，可惜的是，不能看到论文的全部，无法告诉大家机理是什么？希望知道的能发上来共同学习。
另外，大家有什么更好、更合理的解释，欢迎发出来探讨。

k****r

冷丁 发表于 2014-11-29 13:59
该揭秘答案了。首先声鸣一点:这个答案只是推断，无临床依据。该病人面肌痉挛未消除，反复西药、中药、** ...

同意。可能是由于甲亢本身的神经毒性作用。或者是治疗甲亢的药物有抑制这样神经冲动的副作用。我当时想的是甲旁亢，可能存在钙离子代谢紊乱引起的抽搐。学习了。

浪***线

学习了，认真拜读了一下病史，综合各位老师的意见，可能是口服甲亢药物抑制了神经冲动，钙离子代谢紊乱造成。再次向各位老师学习了。

冷*

浪漫海岸线 发表于 2014-11-29 14:57
学习了，认真拜读了一下病史，综合各位老师的意见，可能是口服甲亢药物抑制了神经冲动，钙离子代谢紊乱造成 ...

多谢讨论，先送花了。
从你的回复中，冷丁理出两个思绪。
第一，甲亢合并面肌痉挛，抗甲亢药物同治；
第二，无名原因面肌痉挛，而他巴唑偶然间收到了奇效。
这些冷丁真的没接触过，所以不敢勉强作答。欢迎大家补充讨论。

肖***生

学习各位老师的经验。

k****r

关于这个问题。我觉得还是出在甲功的问题上虽然只是听说，我觉得需要明确两个问题，第一头部CT或者MRI有何问题；第二血离子、甲旁腺功能有啥问题。这个问题还真是棘手。又百度了一下。根据您的描述只有这一种解释。关键看他巴唑的药理作用中对钙离子代谢有何影响。有文献表明，有类似癫痫发作的病人发现CT多发钙化、血磷高，血钙低。诊断为甲旁减。但是本病例不支持。只能解释为甲亢的毒性或者药物对神经、离子的毒性作用。再者本例患者仅查甲功异常没有突眼、心悸、消瘦、多汗等甲亢等异常确实有点儿奇怪呀。问题只能这么考虑了，虽然体会到了您的心情。但水平有限，只能给您一篇文献全文，聊表慰藉。哈哈

k****r

又问冷丁老师一个问题：胫前粘液性水肿见于什么病。您知道的。但是我告诉您一个问题。甲亢也会水肿，这个问题是不是可以解释为：甲亢毒性作用，引起血管水肿，血管水肿后神经水肿，面神经管骨性的，间接压迫了面神经，造成如上的情况。可是什么不是两侧同时。再者早期的眼部病变和面神经有何关系。我怎么感觉和三叉神经有点儿联系呢。请ou1977老师会诊。@ou1977

冷*

谢谢大家的回帖及热心帮助。
这几天都在折腾这个问题。现在基本上有了个初步结果，将前前后后的经过记下来，姑且称之为探索真相之路吧。以此也感谢这些天帮助冷丁查资料、分析病情、讨论结论的众位爱友。
                             探寻真相之路
    这个帖子一发上来，随即得到了大家的响应，有猜测、有分析、也有不同意见。说实话，这类疾病冷丁见得少，对并发/合并面肌痉挛问题的认识也很有限。写帖之前，冷丁专门网上搜了一圈，还真看到了一篇《甲亢致面肌痉挛一例报告》，但却没看到详细的正文。故而发帖上来，抱着学习的态度，等待大家的真知灼见。
     同时，将那篇报道发给了人见人爱、花见花开、热心帮助爱友的晶版，以寻求帮助，以期能详细解答病理、病机，以及治疗原理。
     不料，晶版的热心换来的却是对士气的消极影响，那篇长达九行的网址（一听就是小门小站）解密出来的内容，竟然也是象冷丁一样的一个冷冰冰的个案报告，既没有病理病机的分析，也没有详细的用药报告。仅仅也如冷丁般的罗列了一个实事:长时间甲亢，合并出现了面肌痉挛，甲亢用药后好转，面肌痉挛消失，亦未见复发。与冷丁所发病例如出一辙。鉴于这种小报刊缺乏说服力，且并没能说明病理病机等问题，弃之不用，重新满世界搜寻正确答案。
      晶版确定了两条思路:第一，从面肌痉挛搜寻与甲亢的关系；第二，从他巴唑入手，搜寻对面肌、三叉神经等方面的影响。大家共同努力，争取能有所发现，不管是正面的支持，还是反面的否定。终归是有了一个结论。
     然而，搜寻数日，未果。即不能否定，也无法肯定。这个最急人！吊着。
     偶然的一次搜索中，从百度连接到了爱爱医，意想不到啊！看来，爱医的影响力巨大。一篇面肌痉挛的回帖中，发现了消化内科寒版的一个回复一一他巴唑、维生素B。冷丁一下子眼镜亮了，寒版有这方面的经验、经历！骑驴找驴啊！
     于是，赶忙求助过去，并**了贴子的连接。接来就是等待，而等待的过程中，却传来了专业组欧**隐隐的不安:是不是寒版百忙中将“地巴唑”误写成“他巴唑”了？！
     这一想，是啊。一字之差，“地”与“他”也极其相似。不觉忐忑起来。再看寒版还不在线，赶忙又发过去一条信息，急啊！
     今早十点，打开QQ，寒版已经在八点多第一时间回复了，结果令人沮丧，尽管冷丁业已有了心理准备:是地巴唑，不是他巴唑。在此，感谢寒版第一时间的热心回复。

     而至此，甲亢致面肌痉挛及他巴唑问题，也算是有了一个初步的阶段性结论，尽管结果尚不能令人满意。努力了，争取了。无悔！充实！
     结论:甲亢与面肌痉挛的关系，可能有关，也可能仅是单独的一个合并症；
              他巴唑与面肌痉挛无必然关系。
     该帖子现阶段的结论是:有实事，无结论。

     最后，感谢所有关心该帖，并积极想办法、做分析、出主意的爱友。期待大家能进一步就此问题提出自己的见解，并一一论证。
     

H****s

HBLTcys 发表于 2014-11-26 17:21
1.引起面肌痉挛的常见原因有；血管因素，神经精神因素，过度劳累疲乏引起病毒感染导致机体抵抗力免疫力下降 ...

冷丁老师客气了，相互学习

肖***生

没查到甲亢引起面肌痉挛的文献记载，谢谢。

l****8

１冷丁医师的苦心：ａ通过此病例讨论面肌痉挛病因。ｂ最主要提岀了甲亢（或他巴唑）与面肌痉挛关系。感         觉冷丁医师的苦心！谢谢您的煞费苦心！
２原发性面肌痉挛病因：目前认为面神经根部受到微血管压迫是面肌痉挛的主要原因（占99%），微血管减压       术疗效极佳，但手术难度极大。
3甲旁亢是血钙高，决不会引起面肌痉挛。甲旁减是血钙低，手足搐搦，无面肌痉挛。可以说面肌痉挛与甲状        旁腺功能未见症状表现上的关联，可以说诊断面肌痉挛不必考虑甲状旁腺功能。
4临床实踐中遇1例甲旁亢，多例甲旁减（甲状腺次全切除术后併发症），均无面肌痉挛。

修**风

前几天晶晶老师曾邀请我来看看这个帖子，但是由于一些琐事，一直没能参与，今天仔细阅读了各位老师的分析，真是受益匪浅，也为各位老师的求真精神所折服。看了20楼老师的分析，我突然想到学习时遇到的一个面神经征，虽然是儿科学到的，不知道与此例是不是有些牵强的联系，发上来，各位老师莫要见笑。所谓的面神经征，是维生素D缺乏性手足搐搦症隐匿型体征之一，做法是用手指快速叩击小儿颧弓与口角之间的面颊处，引出患儿眼睑和口角抽动者为阳性。

l****8

  修竹医师所言极是，诊断小儿维生素D缺乏性手足搐搦症，手指叩击面颊引出患儿眼睑和口角抽动，是对患儿体检时诊断方法之一。诱发面肌痉挛帮助诊断低血钙的方法是有名称的，呌什么······症，我一时想不起。事实上，严重的小儿维生素D缺乏性手足搐搦症，发病时甚至可伴有面肌痉挛。因小儿神经系统发育不健全，易产生应激反应，这就是为什么高热惊厥常发生在婴幼儿而少见于成人的原因。
  但对不伴有手足搐搦症的成年人的面肌痉挛，是不必考虑甲旁减的。因甲旁减的首发症状是手足搐搦症，而不是面肌痉挛。仅有面肌痉挛而无手足搐搦的甲旁减尚未见报导。所以，诊断面肌痉挛时可不必考虑甲状旁腺功能方面原因的。

广**康

我的中医老师55岁，也是有3年的右眼眶上方肌肉抽动，抽动发作没有规律，自己身体也没有什么其他的表现，中医没法辩证，由于经常在接诊的时候发作，对工作影响很大就去看了西医。结果西医大夫检查了一通，没查出问题，给开了两盒血塞通片，一周后好了，至今未发！

l****8

１发作不频繁，症状较轻的面肌痉挛，往往在负面情况下（如工作、生活压力大，睡眠不足，情绪波动，疲劳　等）易发作，但也有似无规律可循的患者。
２此类面肌痉挛，有時不知在哪种情况下或治疗中，竟不再发作（不好说痊愈）。曾遇到这样病情的老大妈，　未治疗，而竟在经常跳广场舞之后不再发作（还是不好说痊愈）。疾病是复杂的，我们认识真是有限的。
３冷丁老师介绍的病例，很难说是甲亢复发后又患了面肌痉挛，还是患了面肌痉挛后甲亢复发。但无论如何，　甲亢的治疗对面肌痉挛减少甚至不再发作起码是个积极因素（推测），尽管目前我们还不知道面肌痉挛与甲　亢（或他巴唑治疗）的关系。甲亢是个表现十分复杂的疾病，诸多系统（循环、消化、运动、精神神经等）   疾病被误诊，有的查到最后竟然是甲亢﹗尤以隐匿型甲亢最易误诊。
４严重的面肌痉挛（除非睡着了停止发作）基本上是任何保守疗法都无法治愈！而难度和风险都极大的手术疗　法可能是唯一有效的治愈方法。当然了，手术疗法适应症是此类患者在各种保守疗法无効，本人同意，全身　情况允许。手术疗法对患者和医生来说都是困难和无奈的选择！






０

l****8

１看了ＸＺＰ－ｇｒａｇｏｎ的附贴，所言极是。三叉神经运动支是支配咀嚼肌的，面部表情肌的运动是面神    经支配的。
２面肌痉挛和面瘫是指面神经疾患的表情肌的运动方面的症状表现，而不是咀嚼肌的症状表现。
３面肌是泛指面部表情肌，而不包括咀嚼肌，所以此类疾患称为面肌痉挛、面瘫，其名称不与咀嚼肌挂钩。
4上额部及上眼睑的感觉是三叉神经眼支支配的，该部的运动支配是面神经，所以该部分的肌肉痉挛和瘫痪与    三叉 神经无关，此部位的感觉异常或疼痛倒与三叉神经有关。（例：三叉神经眼支损伤该部位麻木或感觉减   退、丧失，三叉神经疼等）
5共同复习，共同提高。

绿**涯

冷丁老师的病例很不错，大家的讨论很精彩！学习了！甲亢引起面肌痉挛没见过，基本侧重于部分老师的观点，就是甲亢的治疗也同时治疗了面积痉挛。欢迎大家继续补充讨论。

k****r

liupeirong58 发表于 2014-12-6 02:38
１看了ＸＺＰ－ｇｒａｇｏｎ的附贴，所言极是。三叉神经运动支是支配咀嚼肌的，面部表情肌的运动是面神     ...

请问老师，病人起初眼部症状怎么解释。

l****8

病人起初眼部症状怎么解释？这是我这个非眼科医生无能为力的。仅按一般非眼科医生所能臆想和疑问如下：
１夜眼差，眼痛、视力下降等症，不知是单侧还是双侧？
２眼痛如是单侧，而且是面肌痉挛侧，可考虑是面肌痉挛后的局部肌肉疲劳性疼痛，而不是真正的＂眼痛＂，经局部揉搓、**后疼痛会减轻，这在面肌痉　挛病人中是很常见的。
３如是双侧眼痛，头痛，从眼科角度需排除青光眼，测眼压吧。
４出现夜眼差、视力下降等症，首先排除屈光不正，其次检查眼底，有无视网膜病变。
５患者三年前出现较大负性事件，一年前工作不顺…，臆测象这种情况，精神因素造成种种不适，包括起初眼部症状都是可能的。
６就面肌痉挛而言，夜眼差，眼痛、视力下降眼部等症状，真无法解释。望大家赐教。

k****r

liupeirong58 发表于 2014-12-6 16:00
病人起初眼部症状怎么解释？这是我这个非眼科医生无能为力的。仅按一般非眼科医生所能臆想和疑问如下：
１ ...

哦。感谢老师提供帮助。本病例好像没有眼痛。

小****1

学习了  作为基层医生病人见的少，想破头皮也想不到会是甲亢引起的   {MOD}