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[病例讨论] 面肌痉挛的原因(答案已发,见十楼)

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发表于 2014-11-26 13:01 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 冷丁 于 2015-9-18 20:25 编辑

          面肌痉挛的讨论
   该病例为近期一医务人员,找到冷丁寻求实验室检查时,偶然间听到的一个独特病史。而诊断却很令人费解,也多有疑问。现发上来,大家讨论。

患者:女,51岁。
主诉:左侧眼周及面部抽动一年余。
现病史:患者自述一年前,因工作不顺后,出现夜眼(当为“眠”,抱歉)差,并逐渐出现左侧上眼睑频繁眨动,无发热、头痛、眼痛、视力下降等症,应用镇静药物后“好转”。后上述症状常反复发作,每次持续3~5天不等(但非持续性),每月数次。自述与情绪、月经、睡眠及劳累无关。半年前,病情明显加重,延至左颊及口角抽动,严重时出现左侧口角上偏。行头部MRI检查,未发现明显异常。按“面肌痉挛”给予“卡马西平”等药物治疗后,症状好转,口角偏斜恢复正常。
既往史:二十年前,二甲级医院偶然中被发现“甲亢”,行“他巴唑”等药物治疗半年后“痊愈”。后多次复查甲功正常。无高血压冠心病糖尿病等病史。
个人史:三年前曾有事业方面较大负性事件。
月经、生育史:两年前绝经,曾有轻度更年期综合症,未用药。育一子一女,小女十二岁。均健康。
家族史:家族中无类似病例。
          体格检查
  T正常 P76次/分 R18 BP135/85
   发育正常,神志清醒,营养中等,自动**,查体合作。全身皮肤粘膜正常.无黄染.无紫绀.无出血点.全身浅表淋巴结无肿大。头颅正常,无畸形,五官端正。巩膜无黄染.结膜无充血水肿,双侧瞳孔等大等圆,直径约为3mm,对光反射灵敏.耳廓正常无畸形.外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛。双侧鼻腔通畅,未见异常分泌物及出血.各鼻窦区无压痛。口唇无紫绀,口腔粘膜无异常.伸舌居中.牙龈无红肿,扁桃体无肿大,咽部无充血水肿。颈软.无抵抗,颈静脉正常无怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无皮疹,未见肠形及蠕动波,腹肌软,全腹压痛,无反跳痛,以上腹部为主,肝脾肋下末触及.胆囊未触及明显异常,墨菲氏征(一),双肾未触及。腹部叩诊呈鼓音,右肾区叩击痛(一),肝区无明显叩击痛,移动性浊音(一),肠鸣音亢进,未闻及气过水声。**与直肠及生殖器无明显异常。四肢发育正常无畸形,生理反射存在,病理反射未引出。

现讨论。
1、引起面肌痉挛的常见原因有哪些?
2、该病人可能是什么原因?

(该病有个初步诊断结果,欢迎大家讨论。以后将随访结果奉上)

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发表于 2014-11-26 16:17 | 显示全部楼层
面神经痉挛原因很多有的面肌痉挛现象是由压迫造成的,压迫会对神经产生干扰,使面神经传导发生病理性干扰所致,大部分病人是由于正常的血管交叉压迫,上面这个病人是不是脑动脉压迫的呢?

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发表于 2014-11-26 16:32 | 显示全部楼层
本帖最后由 kangjing_dr 于 2014-12-1 21:12 编辑

敬阅病历,病史同前。
冷丁老师的病例不敢怠慢,面肌痉挛首先想到面瘫,面神经炎。由于受凉、病毒等因素引起的,也叫贝尔瘫。这个很有感触。我的老师多次以此题目将过讲座。但想来绝不会这么简单。还是老一套方法猜猜。
病例特点:
1.中老年女性,有诱因发病,慢性起病,病程较长。
2.主因:左侧眼周及面部抽动一年余求诊。
3.一年前,逐渐出现左侧上眼睑频繁眨动,无发热、头痛、眼痛、视力下降等症,病情时好时坏,有进展。延至左颊及口角抽动,严重时出现左侧口角上偏。行头部MRI检查,未发现明显异常。按“面肌痉挛”治疗后好转,口角偏斜恢复正常。既往发现“甲亢”,行“他巴唑”等药物治疗半年后“痊愈”。后多次复查甲功正常,家族中无类似病例。
4.查体无特殊。5.辅助检查:MRI无阳性结果。
诊断思路:
眼周围及面部抽动。眼三叉神经运动纤维有关,面部运动与面神经纤维有关。眨眼这个活动的传导路我不是很清楚,表情肌的运动更是忘到了脑后,还请冷丁老师讲解。
既然神经肌肉的问题,先分两大部分,神经和肌肉,再分成中枢、周围和全身。
神经中枢情况、全身情况先放到一边,因为是单侧的。就剩周围,还是考虑传导路上哪一站出现了问题。先看看核团,三叉神经核在脑桥,面神经核在延髓。难道是脑干有问题?
肌肉问题:中枢、全身放一边,还是看周围:面肌痉挛成立的,但是什么原因不知道。治疗还有效,故而需要肌电伺候,加上点儿鉴别功能性疾病。
这么看来,三叉神经问题不大,没放电呀。面神经挺像。
全身性疾病引起的肌肉抽搐有:血糖异常、离子异常,尤其是钙离子,植物神经,脑肿瘤压迫,副肿瘤侵害,实在是编不上去了。
MRI阴性。肿瘤等原因排除了。查体还没啥阳性体征。就剩下癫痫、癔症了。
这都没有最后给诊断一个功能性面肌麻痹不知道有意思没。
把想到的诊断摆一摆,辅助检查排一排。
印象诊断:
1.特发性面神经炎
2.面神经麻痹
3.面肌痉挛
4.面神经管肿瘤、其他脏器肿瘤
5.三叉神经炎、三叉神经病
6.甲旁亢、血糖异常(2014.12.1此处应该修改为甲旁减,基础知识差没能分清亢进和减退哪个是低血钙,悲哀!)
7.脑干部位缺血、梗塞、TIA
8.功能性面肌痉挛(还有特殊型癫痫、癔症)
9.精神病(疑病症、焦虑症)
10.其他疾病。
期待进一步结果,肌电、MRA做做,其他的查查。也许就没啥病。

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  • 落魄医生1+10感谢支持!感谢分享!
  • 冷丁+10晶版高论。最为主要的,是这种异常认真负责的讨论态度,以及一丝不挂~_~的治学态度。

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发表于 2014-11-26 17:21 | 显示全部楼层
1.引起面肌痉挛的常见原因有;血管因素,神经精神因素,过度劳累疲乏引起病毒感染导致机体抵抗力免疫力下降。2.考虑精神神经因素。(癔症)

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  • 冷丁+3感谢支持,感谢参与。
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发表于 2014-11-27 11:52 | 显示全部楼层
kangjing_dr 发表于 2014-11-26 16:32
敬阅病历,病史同前。
冷丁老师的病例不敢怠慢,面肌痉挛首先想到面瘫,面神经炎。由于受凉、病毒等因素引 ...

晶晶老师就是高手,讲解清晰明了。

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 楼主| 发表于 2014-11-28 08:45 | 显示全部楼层
kangjing_dr 发表于 2014-11-26 16:32
敬阅病历,病史同前。
冷丁老师的病例不敢怠慢,面肌痉挛首先想到面瘫,面神经炎。由于受凉、病毒等因素引 ...

以此谨慎之心对病例,冷丁深为叹服!
二十五号刚上班,被熟人堵上门,本想是个普通病例,谁料闲聊中引出了大鱼。不敢信,所以发上来,大家共同探讨。
看了回帖,收获多多。但尚无一人直中要害。看来冷丁不冤,病例不错。
发表于 2014-11-28 09:22 | 显示全部楼层
神经体征:
神志清楚,自动**,查体合作。双侧瞳孔等大等圆,直径约为3mm,对光反射灵敏.伸舌居中.(四肢)生理反射存在,病理反射未引出。


一个病例的诊断大概分两个步骤,第一找共性,第二找差异。

共性:
定位:神经系统-->周围神经-->左侧面神经
定性:慢性进展病程-->局部向半侧面部扩展-->发作性症状-->属于神经兴奋症状-->无神经毁损症状体征
诊断:面肌痉挛


差异:
血管病、肿瘤、炎症、外伤以及各种病因的后遗症,精神或心因性。
病例中精神心因性的证据存在,其他证据没看出来。

最后结果猜不出来,期待答案。

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  • 冷丁+6感谢你的参与与支持。
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发表于 2014-11-28 09:34 | 显示全部楼层
冷丁 发表于 2014-11-28 08:45
以此谨慎之心对病例,冷丁深为叹服!
二十五号刚上班,被熟人堵上门,本想是个普通病例,谁料闲聊中引出 ...

月经之病,不应该了。肿瘤也包括妇科肿瘤。五官当中耳科毛病也可影响。还有第10条疾病。还没命中要害说明经验少之又少。
您老先别公布答案。
继续给点儿有用的信息。

发表于 2014-11-28 16:33 | 显示全部楼层
不要漏掉了颈椎病变的可能性。最好做个颈椎片检查,明确情况。
 楼主| 发表于 2014-11-29 13:59 | 显示全部楼层
该揭秘答案了。首先声鸣一点:这个答案只是推断,无临床依据。该病人面肌痉挛未消除,反复西药、中药、**等治疗无大起色,渐渐也就放弃了治愈的希望(这个情况也曾秧冷丁找人看过)。不料,三月前出现低热、消瘦等症(具体详细也没细问清),病人马上联想到,这次恐怕是甲亢又犯了,因为二十天前仅用了半年的药。马上查甲功确诊,口服“他巴唑、复合B”,一月后症状消除,甲功接近正常。更令人不可思议的是,随着甲亢的好转,面肌痉挛竟奇迹般的不药而愈。本次复查甲功的路上,病人与冷丁闲聊起上述情况,起初冷丁不以为然,晒然一笑,心想:甲亢怎么与面肌能挂上边。不想回来一查,还真有,可惜的是,不能看到论文的全部,无法告诉大家机理是什么?希望知道的能发上来共同学习。
另外,大家有什么更好、更合理的解释,欢迎发出来探讨。
发表于 2014-11-29 14:30 | 显示全部楼层
冷丁 发表于 2014-11-29 13:59
该揭秘答案了。首先声鸣一点:这个答案只是推断,无临床依据。该病人面肌痉挛未消除,反复西药、中药、** ...

同意。可能是由于甲亢本身的神经毒性作用。或者是治疗甲亢的药物有抑制这样神经冲动的副作用。我当时想的是甲旁亢,可能存在钙离子代谢紊乱引起的抽搐。学习了。

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  • 冷丁+6学习了。晶晶能否搜一搜这方面的详细资料,供大家学习。毕竟,这方面的原因很少见,大家也非常容易忽视。
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发表于 2014-11-29 14:57 | 显示全部楼层
学习了,认真拜读了一下病史,综合各位老师的意见,可能是口服甲亢药物抑制了神经冲动,钙离子代谢紊乱造成。再次向各位老师学习了。

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 楼主| 发表于 2014-11-30 08:49 | 显示全部楼层
浪漫海岸线 发表于 2014-11-29 14:57
学习了,认真拜读了一下病史,综合各位老师的意见,可能是口服甲亢药物抑制了神经冲动,钙离子代谢紊乱造成 ...

多谢讨论,先送花了。
从你的回复中,冷丁理出两个思绪。
第一,甲亢合并面肌痉挛,抗甲亢药物同治;
第二,无名原因面肌痉挛,而他巴唑偶然间收到了奇效。
这些冷丁真的没接触过,所以不敢勉强作答。欢迎大家补充讨论。
发表于 2014-11-30 14:55 | 显示全部楼层
学习各位老师的经验。
发表于 2014-12-1 21:09 | 显示全部楼层
关于这个问题。我觉得还是出在甲功的问题上虽然只是听说,我觉得需要明确两个问题,第一头部CT或者MRI有何问题;第二血离子、甲旁腺功能有啥问题。这个问题还真是棘手。又百度了一下。根据您的描述只有这一种解释。关键看他巴唑的药理作用中对钙离子代谢有何影响。有文献表明,有类似癫痫发作的病人发现CT多发钙化、血磷高,血钙低。诊断为甲旁减。但是本病例不支持。只能解释为甲亢的毒性或者药物对神经、离子的毒性作用。再者本例患者仅查甲功异常没有突眼、心悸、消瘦、多汗等甲亢等异常确实有点儿奇怪呀。问题只能这么考虑了,虽然体会到了您的心情。但水平有限,只能给您一篇文献全文,聊表慰藉。哈哈
发表于 2014-12-1 21:27 | 显示全部楼层
又问冷丁老师一个问题:胫前粘液性水肿见于什么病。您知道的。但是我告诉您一个问题。甲亢也会水肿,这个问题是不是可以解释为:甲亢毒性作用,引起血管水肿,血管水肿后神经水肿,面神经管骨性的,间接压迫了面神经,造成如上的情况。可是什么不是两侧同时。再者早期的眼部病变和面神经有何关系。我怎么感觉和三叉神经有点儿联系呢。请ou1977老师会诊。@ou1977
 楼主| 发表于 2014-12-3 14:10 | 显示全部楼层
谢谢大家的回帖及热心帮助。
这几天都在折腾这个问题。现在基本上有了个初步结果,将前前后后的经过记下来,姑且称之为探索真相之路吧。以此也感谢这些天帮助冷丁查资料、分析病情、讨论结论的众位爱友。
                             探寻真相之路
    这个帖子一发上来,随即得到了大家的响应,有猜测、有分析、也有不同意见。说实话,这类疾病冷丁见得少,对并发/合并面肌痉挛问题的认识也很有限。写帖之前,冷丁专门网上搜了一圈,还真看到了一篇《甲亢致面肌痉挛一例报告》,但却没看到详细的正文。故而发帖上来,抱着学习的态度,等待大家的真知灼见。
     同时,将那篇报道发给了人见人爱、花见花开、热心帮助爱友的晶版,以寻求帮助,以期能详细解答病理、病机,以及治疗原理。
     不料,晶版的热心换来的却是对士气的消极影响,那篇长达九行的网址(一听就是小门小站)解密出来的内容,竟然也是象冷丁一样的一个冷冰冰的个案报告,既没有病理病机的分析,也没有详细的用药报告。仅仅也如冷丁般的罗列了一个实事:长时间甲亢,合并出现了面肌痉挛,甲亢用药后好转,面肌痉挛消失,亦未见复发。与冷丁所发病例如出一辙。鉴于这种小报刊缺乏说服力,且并没能说明病理病机等问题,弃之不用,重新满世界搜寻正确答案。
      晶版确定了两条思路:第一,从面肌痉挛搜寻与甲亢的关系;第二,从他巴唑入手,搜寻对面肌、三叉神经等方面的影响。大家共同努力,争取能有所发现,不管是正面的支持,还是反面的否定。终归是有了一个结论。
     然而,搜寻数日,未果。即不能否定,也无法肯定。这个最急人!吊着。
     偶然的一次搜索中,从百度连接到了爱爱医,意想不到啊!看来,爱医的影响力巨大。一篇面肌痉挛的回帖中,发现了消化内科寒版的一个回复一一他巴唑、维生素B。冷丁一下子眼镜亮了,寒版有这方面的经验、经历!骑驴找驴啊!
     于是,赶忙求助过去,并**了贴子的连接。接来就是等待,而等待的过程中,却传来了专业组欧**隐隐的不安:是不是寒版百忙中将“地巴唑”误写成“他巴唑”了?!
     这一想,是啊。一字之差,“地”与“他”也极其相似。不觉忐忑起来。再看寒版还不在线,赶忙又发过去一条信息,急啊!
     今早十点,打开QQ,寒版已经在八点多第一时间回复了,结果令人沮丧,尽管冷丁业已有了心理准备:是地巴唑,不是他巴唑。在此,感谢寒版第一时间的热心回复。

     而至此,甲亢致面肌痉挛及他巴唑问题,也算是有了一个初步的阶段性结论,尽管结果尚不能令人满意。努力了,争取了。无悔!充实!
     结论:甲亢与面肌痉挛的关系,可能有关,也可能仅是单独的一个合并症;
              他巴唑与面肌痉挛无必然关系。
     该帖子现阶段的结论是:有实事,无结论。

     最后,感谢所有关心该帖,并积极想办法、做分析、出主意的爱友。期待大家能进一步就此问题提出自己的见解,并一一论证。
     

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kangjing_dr + 5 感谢您总结病例。

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发表于 2014-12-3 16:08 | 显示全部楼层
HBLTcys 发表于 2014-11-26 17:21
1.引起面肌痉挛的常见原因有;血管因素,神经精神因素,过度劳累疲乏引起病毒感染导致机体抵抗力免疫力下降 ...


冷丁老师客气了,相互学习
发表于 2014-12-4 12:12 | 显示全部楼层
没查到甲亢引起面肌痉挛的文献记载,谢谢。

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发表于 2014-12-5 02:28 | 显示全部楼层
1冷丁医师的苦心:a通过此病例讨论面肌痉挛病因。b最主要提岀了甲亢(或他巴唑)与面肌痉挛关系。感         觉冷丁医师的苦心!谢谢您的煞费苦心!
2原发性面肌痉挛病因:目前认为面神经根部受到微血管压迫是面肌痉挛的主要原因(占99%),微血管减压       术疗效极佳,但手术难度极大。
3甲旁亢是血钙高,决不会引起面肌痉挛。甲旁减是血钙低,手足搐搦,无面肌痉挛。可以说面肌痉挛与甲状        旁腺功能未见症状表现上的关联,可以说诊断面肌痉挛不必考虑甲状旁腺功能。
4临床实踐中遇1例甲旁亢,多例甲旁减(甲状腺次全切除术后併发症),均无面肌痉挛。

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发表于 2014-12-5 05:52 | 显示全部楼层
前几天晶晶老师曾邀请我来看看这个帖子,但是由于一些琐事,一直没能参与,今天仔细阅读了各位老师的分析,真是受益匪浅,也为各位老师的求真精神所折服。看了20楼老师的分析,我突然想到学习时遇到的一个面神经征,虽然是儿科学到的,不知道与此例是不是有些牵强的联系,发上来,各位老师莫要见笑。所谓的面神经征,是维生素D缺乏性手足搐搦症隐匿型体征之一,做法是用手指快速叩击小儿颧弓与口角之间的面颊处,引出患儿眼睑和口角抽动者为阳性。

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发表于 2014-12-5 13:10 | 显示全部楼层
  修竹医师所言极是,诊断小儿维生素D缺乏性手足搐搦症,手指叩击面颊引出患儿眼睑和口角抽动,是对患儿体检时诊断方法之一。诱发面肌痉挛帮助诊断低血钙的方法是有名称的,呌什么······症,我一时想不起。事实上,严重的小儿维生素D缺乏性手足搐搦症,发病时甚至可伴有面肌痉挛。因小儿神经系统发育不健全,易产生应激反应,这就是为什么高热惊厥常发生在婴幼儿而少见于成人的原因。
  但对不伴有手足搐搦症的成年人的面肌痉挛,是不必考虑甲旁减的。因甲旁减的首发症状是手足搐搦症,而不是面肌痉挛。仅有面肌痉挛而无手足搐搦的甲旁减尚未见报导。所以,诊断面肌痉挛时可不必考虑甲状旁腺功能方面原因的。

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发表于 2014-12-5 14:47 | 显示全部楼层
我的中医老师55岁,也是有3年的右眼眶上方肌肉抽动,抽动发作没有规律,自己身体也没有什么其他的表现,中医没法辩证,由于经常在接诊的时候发作,对工作影响很大就去看了西医。结果西医大夫检查了一通,没查出问题,给开了两盒血塞通片,一周后好了,至今未发!

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发表于 2014-12-6 01:39 | 显示全部楼层
1发作不频繁,症状较轻的面肌痉挛,往往在负面情况下(如工作、生活压力大,睡眠不足,情绪波动,疲劳 等)易发作,但也有似无规律可循的患者。
2此类面肌痉挛,有時不知在哪种情况下或治疗中,竟不再发作(不好说痊愈)。曾遇到这样病情的老大妈, 未治疗,而竟在经常跳广场舞之后不再发作(还是不好说痊愈)。疾病是复杂的,我们认识真是有限的。
3冷丁老师介绍的病例,很难说是甲亢复发后又患了面肌痉挛,还是患了面肌痉挛后甲亢复发。但无论如何, 甲亢的治疗对面肌痉挛减少甚至不再发作起码是个积极因素(推测),尽管目前我们还不知道面肌痉挛与甲 亢(或他巴唑治疗)的关系。甲亢是个表现十分复杂的疾病,诸多系统(循环、消化、运动、精神神经等)   疾病被误诊,有的查到最后竟然是甲亢﹗尤以隐匿型甲亢最易误诊。
4严重的面肌痉挛(除非睡着了停止发作)基本上是任何保守疗法都无法治愈!而难度和风险都极大的手术疗 法可能是唯一有效的治愈方法。当然了,手术疗法适应症是此类患者在各种保守疗法无効,本人同意,全身 情况允许。手术疗法对患者和医生来说都是困难和无奈的选择!






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发表于 2014-12-6 02:38 | 显示全部楼层
1看了XZP-gragon的附贴,所言极是。三叉神经运动支是支配咀嚼肌的,面部表情肌的运动是面神    经支配的。
面肌痉挛面瘫是指面神经疾患的表情肌的运动方面的症状表现,而不是咀嚼肌的症状表现。
3面肌是泛指面部表情肌,而不包括咀嚼肌,所以此类疾患称为面肌痉挛、面瘫,其名称不与咀嚼肌挂钩。
4上额部及上眼睑的感觉是三叉神经眼支支配的,该部的运动支配是面神经,所以该部分的肌肉痉挛和瘫痪与    三叉 神经无关,此部位的感觉异常或疼痛倒与三叉神经有关。(例:三叉神经眼支损伤该部位麻木或感觉减   退、丧失,三叉神经疼等)
5共同复习,共同提高。






















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发表于 2014-12-6 07:09 | 显示全部楼层
冷丁老师的病例很不错,大家的讨论很精彩!学习了!甲亢引起面肌痉挛没见过,基本侧重于部分老师的观点,就是甲亢的治疗也同时治疗了面积痉挛。欢迎大家继续补充讨论。
发表于 2014-12-6 09:15 | 显示全部楼层
liupeirong58 发表于 2014-12-6 02:38
1看了XZP-gragon的附贴,所言极是。三叉神经运动支是支配咀嚼肌的,面部表情肌的运动是面神     ...

请问老师,病人起初眼部症状怎么解释。
发表于 2014-12-6 16:00 | 显示全部楼层
本帖最后由 liupeirong58 于 2014-12-6 16:34 编辑

病人起初眼部症状怎么解释?这是我这个非眼科医生无能为力的。仅按一般非眼科医生所能臆想和疑问如下:
1夜眼差,眼痛、视力下降等症,不知是单侧还是双侧?
2眼痛如是单侧,而且是面肌痉挛侧,可考虑是面肌痉挛后的局部肌肉疲劳性疼痛,而不是真正的"眼痛",经局部揉搓、**后疼痛会减轻,这在面肌痉 挛病人中是很常见的。
3如是双侧眼痛,头痛,从眼科角度需排除青光眼,测眼压吧。
4出现夜眼差、视力下降等症,首先排除屈光不正,其次检查眼底,有无视网膜病变。
5患者三年前出现较大负性事件,一年前工作不顺…,臆测象这种情况,精神因素造成种种不适,包括起初眼部症状都是可能的。
6就面肌痉挛而言,夜眼差,眼痛、视力下降眼部等症状,真无法解释。望大家赐教。


























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发表于 2014-12-6 16:58 | 显示全部楼层
liupeirong58 发表于 2014-12-6 16:00
病人起初眼部症状怎么解释?这是我这个非眼科医生无能为力的。仅按一般非眼科医生所能臆想和疑问如下:
1 ...

哦。感谢老师提供帮助。本病例好像没有眼痛。
发表于 2014-12-6 17:13 | 显示全部楼层
学习了  作为基层医生病人见的少,想破头皮也想不到会是甲亢引起的   {MOD}
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