胸痛-心血管内科

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胸痛(chest pain)主要由胸部疾病引起，少数尤其他部位病变所致。是临床上常见的症状。由于痛阈个体差异性大，胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致。
一、发生机制
各种**因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子等，都可**胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。胸部的感觉神经纤维有：①肋间神经感觉纤维。②支配心脏和主动脉的交感神经纤维。③支配气管、支气管和食管的迷走神经纤维。④膈神经的感觉纤维。另外胸部内脏疾病可引起胸部以外的部位疼痛，非胸部内脏疾病也可引起胸痛，这是因为某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质后，除可产生局部疼痛外，还可出现相应体表的疼痛感觉，称为放射痛或牵涉痛。如心绞痛时，除出现胸骨后或心前区疼痛外，还可放射至左肩、左臂内侧等处，肝脏及胆道疾病也可引起胸痛。
二、病因及临床表现
(一)胸壁病变
胸壁病变可导致胸痛，特点为胸痛常固定于病变部位，常有明显压痛，胸廓活动时(如深呼吸、咳嗽、举臂等)，可**病变部位使胸痛加重。
1.急性皮炎及皮下蜂窝组织炎　皮肤或皮下组织急性炎症时，局部有红、肿、热、痛及压痛。
2.带状疱疹　由病毒感染引起，可出现剧烈的胸痛，呈持续刀割样或烧灼性疼痛，最常见为肋间带状疱疹，此外腹背部、四肢及颜面均可罹患，小水疱簇集成群，可分批出现，甚少融合，常发生于身体的一侧，沿皮肤神经分布，不超过中线或仅累及对侧皮肤小部分。
3.肋间神经炎　病毒感染、毒素、机械损伤等原因都可引起肋间神经炎而导致胸痛。其性质为刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛。
4.肋间神经肿瘤　良性或恶性肋间神经肿瘤均可引起肋间神经痛，常较剧烈且呈持续性，局部检查可发现肿瘤存在。
5.肌炎及皮肌炎　均可引起胸肌疼痛，常于运动或咳嗽时加剧。
6.流行性胸痛　是由于B组C病毒感染引起，常呈流行性发病。病人多以高热起病，数小时后突然发生的胸、腹部肌痛是本病最突出的症状。
7.肋骨骨折　因损伤骨膜而引起局部疼痛。在胸廓运动时，由于骨折断端互相摩擦，可使疼痛加剧。
8.非化脓性肋软骨炎　又称Tietze病，较常见。特征为胸骨旁肋软骨非化脓性疼痛性肿胀，吸收缓慢，多侵犯第一、二肋软骨，常为一侧性。
9.多发性骨髓瘤　常侵犯肋骨、胸骨、锁骨、脊椎等多处骨骼，而引起疼痛，并可引起病理性骨折。
10.急性白血病　胸骨多有压痛，是由于病理性白细胞浸润骨骼所致。
11.颈椎病　有时可引起心前区疼痛，与心绞痛类似，称颈心综合征。疼痛是由于颈脊神经后根受**所致。心电图可无缺血改变，颈椎X线摄片有助于诊断。
(二)心血管系统疾病
心血管系统疾病伴有胸痛者，以心绞痛、心肌梗死、心包炎及心肌炎最常见。胸痛部位多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向其他部位放射。
1.心绞痛(angina pectoris)　是由于冠状动脉供血不足，心肌发生暂时性缺血缺氧，使心肌内代谢产物积聚过多或产生不正常的代谢产物，**心脏内的感觉神经纤维，引起胸痛。部位以胸骨后最常见，也可见于心前区，少数在剑突下，疼痛的程度不一，可由轻度的压迫至憋痛感，严重时呈压榨性疼痛，有时伴濒死感或恐惧感，致使病人立即停止活动。疼痛常放射至左肩、左臂内侧，或背部、颈部、咽部、下颌部、舌、鼻、耳垂、乳突等部位。部分病人疼痛可局限在左上肢或颈部，并向胸骨后放射。多数病人疼痛约持续1～5 min(90%的病人在1～30 min之内)，经休息、除去诱因或舌下含服硝酸甘油片后常迅速缓解。多发生于40岁以上，男性多于女性。最常见的诱因为体力活动、情绪激动、饱餐后以及寒冷**，少数为心动过速、吸烟、低血糖状态等。部分病人胸痛可于休息或睡眠时发作，这可能与冠状动脉痉挛以及睡眠时静脉回流较多，使心脏负担加重有关，持续时间较长，易发展为心肌梗死。引起心绞痛的原因最常见的为冠状动脉粥样硬化，此外，还可由主动脉瓣狭窄或关闭不全、梅毒性主动脉炎、先天性冠状动脉畸形、风湿性冠状动脉炎、原发性肥厚型心肌病等引起。
2.急性心肌梗死(acute myocardial infarction)　由于冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应部位的心肌严重而持久地缺血缺氧，导致心肌缺血性坏死所致。病因绝大多数为冠状动脉粥样硬化，此外严重冠状动脉痉挛、梅毒性主动脉炎、冠状动脉炎、主动脉夹层动脉瘤等也可引起。发病年龄、疼痛部位及放射部位等与心绞痛类似，但程度严重，持续时间长，表现为持久而剧烈的胸痛，疼痛性质多为压榨性痛、闷痛、绞痛、刀割样痛等，持续时间多在1 h以上，甚至十几小时至数天，伴烦躁、出冷汗、濒死感。疼痛发作多无明显诱因，且对硝酸甘油无效。可发生心律失常、休克或心力衰竭，病情严重。但急性心肌梗死病人也可无胸痛，称无痛性心肌梗死。
3.心肌炎(myocarditis)　多由病毒感染引起，其他还有细菌、真菌、原虫等，另外某些药物、毒物、放射线及全身性疾病也可导致心肌损害。心肌本身炎性病变导致胸痛。
4.急性心包炎　可由细菌、病毒、自身免疫、物理或化学等因素引起。急性期由于心包内纤维蛋白渗出，脏、壁两层心包摩擦从而导致剧烈心前区疼痛，可放散至左肩、左臂等处。有时可累及邻近胸膜。
5.心瓣膜病变　①二尖瓣病变：二尖瓣狭窄或关闭不全可引起心脏扩大，心肌需氧量增加，从而导致胸痛。发作一般与情绪激动、体力活动及饱餐等因素无关。二尖瓣狭窄所致疼痛性质以钝痛较为常见，类似心绞痛发作者少见。②主动脉瓣病变：主动脉瓣狭窄或关闭不全也可引起心脏扩大，心肌需氧量增加以及舒张期冠状动脉灌注减少，均可导致胸痛。主动脉瓣狭窄时胸痛发作与典型心绞痛类似，用硝酸甘油易引起晕厥。主动脉瓣关闭不全时常于睡眠中发生胸痛，持续时间较长，硝酸甘油效果差。
6.主动脉瘤　多由梅毒及动脉粥样硬化引起。主动脉瘤压迫胸壁、脊椎及神经时均可引起胸痛(约占半数)。若压迫邻近器官也可产生相应症状。
7.主动脉窦瘤破裂　主动脉窦瘤多为先天性，少数由真菌感染或梅毒所致。约3/4发生于右冠状动脉窦的基部，破裂时向右心室穿破，表现为突然出现的胸痛与呼吸困难，呈进行性加重，心力衰竭发生稍靠后。
8.夹层动脉瘤　主动脉夹层动脉瘤发病往往急骤，在心前区或胸骨后突然出现剧烈的烧灼痛或撕裂痛，放射范围广泛，可放射至头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，常伴有呼吸困难等其他症状。病人往往有高血压病史。
9.肺梗死　可突然发生胸骨后疼痛、呼吸困难、发绀及休克等症状。如累及胸膜，胸痛常于吸气时加重。
10.肺动脉高压症　无论原发性或继发性肺动脉高压，由于右室肥大，心肌需氧量增加，均可引起胸痛。
11.心脏神经官能症　需排除器质性心脏病后方可诊断。多见于中青年女性，胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(几小时)隐痛，部位多在**下或常变动，多出现于疲劳过后，而不在当时;轻度体力活动反感舒适，有时可耐受较重劳动而无胸痛，舌下含化硝酸甘油无效或10多分钟才“见效”。常自觉气闷或呼吸不畅，喜作叹息性呼吸，伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱症状。
(三)呼吸系统疾病
呼吸系统疾病所致的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧，胸壁局部无压痛，多伴有咳嗽等症状。
1.胸膜炎　由于胸膜腔内纤维蛋白渗出，脏、壁两层胸膜摩擦，可导致胸痛，于咳嗽或深呼吸时加剧。
2.胸膜肿瘤　胸膜的原发或继发性肿瘤所引起的胸痛是持续的钝痛，沉闷而难受。
3.自发性气胸　常突然以一侧剧烈胸痛而起病，伴有呼吸困难。起病前病人常有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因。
4.急性气管-支气管炎　可引起剧烈咳嗽，导致胸骨后隐痛或紧迫感。慢性支气管炎引起胸痛者少见。
5.肺部疾病　当累及胸膜或胸壁后均可引起胸痛。如肺炎、肺结核、肺癌等。
(四)纵隔疾病
1.纵隔炎及纵隔脓肿　感染引起，病因以化脓性、结核性多见，可出现发热、胸骨后疼痛等症状，呈持续性钝痛或钻痛，常因吞咽及深呼吸而加剧。
2.纵隔肿瘤　不论良性或恶性纵隔肿瘤都可引起压迫症状，如压迫神经、胸椎或肋骨，可出现持续性胸痛，且常伴有呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难等症状。
3.食管疾病　返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等均可引起胸骨后或剑突下疼痛，可呈烧灼性疼痛或剧烈刺痛，向后背、胸部、肩部、颈部等处放射，酷似心绞痛。
(五)腹部脏器疾病
1.肝脏疾病　肝脓肿及肝癌等均可引起右下胸疼痛，可向右肩部放射。
2.胆道疾病　胆囊炎、胆石症等也可引起右下胸痛，甚至出现类似心绞痛的发作，称胆心综合征。有时由于胆道症状不明显或被胸痛掩盖，而误诊为冠心病。
3.胃部疾病　消化性溃疡或胃癌等可引起左侧胸痛，可向左肩放射。偶尔引起心绞痛样发作，而与心绞痛混淆，称胃心综合征。

旧**迹

胸痛临床很常见的症状，复习了！
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肖***生

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