仲景运用附子的规律

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附子为毛莨科多年生草本植物乌头(Aconitum　car-midmeli Debx.)的旁生块根，早在我国第一部药学专著《神农本草经》中就有记载“主风寒咳逆邪气，温中，金疮，破瘕坚积聚血瘕，寒湿痿蹙，拘挛膝痛，不能行步”。此后历代医家均有发展。由于它大辛大热，善走，通行十二经脉，有回阳救逆、温肾助阳、祛寒止痛逐湿等功效，能治心肾阳虚，大汗亡阳，吐利厥逆，或命门火衰，阳虚水肿，或脾胃虚寒，心腹冷痛，或风寒湿痹，关节冷痛等症，故为临床常用的温热药之一。 　　张仲景乃中医辨证论治之先驱，创立经方，著有被后世誉为“方书之祖”的《伤寒杂病论》。善用麻桂姜附等性猛力强之将药，其辨证之细、用药之精、配伍之妙、剂量之当，为历代医家所推崇，其立法用药之原则，至今仍为临床之准绳。笔者初步统计，《伤寒杂病论》[根据相关法规进行屏蔽]有32首方剂中使用了附子，应用极为广泛，故而总结张仲景辨证运用附子之特点和规律，以指导今时之临床实践。本文以学习《伤寒论》与《金匮要略》来探讨张仲景运用附子之特点和规律，有错误和不当之处，敬请批评指正。 　　 　　1　运用范围 　　 　　张仲景用附子，一般多用在亡阳虚脱、阳虚、寒性痹痛、阳虚水泛等4个方面。 　　1．1　亡阳虚脱临床表现为脉微细或脉微欲绝或脉沉微，精神萎靡或烦躁，吐利大汗出，手足厥冷，恶寒拘急等危急症状。用附子目的在于温经回阳救逆，代表方剂如四逆汤。兼有亡血者，四逆加人参汤。元阳虚甚者用附子汤。阴盛于下，格阳于上宜白通汤。阴盛于内，格阳于外宜通脉四逆汤。面赤戴阳，阴阳格拒甚者，用白通加猪胆汁汤。阴阳两伤，病重势缓，则选茯苓四逆汤以扶阳救阴，力挽沉疴。病轻势急，阳虚阴盛，则用干姜附子汤以急救回阳。逆转病势。 　　1．2　阳虚证包括阳虚和心肾阳虚。临床主要表现为畏寒，肢冷，汗多，脉沉等阳虚征象，但尚未达到亡阳虚脱的程度。用附子目的在于振奋阳气，祛散寒邪。如为太阳中风误汗所见漏汗恶风等症而立的桂枝加附子汤及太阳病误下伤阳而立的桂枝去芍药加附子汤，用附子在于温阳固表止汗，阳固而汗止，汗止即能救液。汗后阴阳俱虚者，芍药甘草附子汤，用附子在于合甘草辛甘化阳，以扶阳气。心下痞而恶寒、汗出者。 　　1．3　阳虚水泛阳虚水泛证乃由肾阳衰微，气化无权，水液排泄障碍，泛滥于肌肤所致。临床表现为在阳虚的基础上出现小便不利，肢体浮肿等症。用附子在于温阳利水。附子温壮心肾之阳，恢复肾阳的气化功能而使诸症消除。如真武汤和麻黄附子汤，一温散水气，一发肾水之汗，均为治疗肾阳虚之水肿。不过前者使水湿从小便而出，后者使水气由汗而解。 　　1．4　寒性痹痛临床表现或为胸痹心痛，或为风湿痹痛，恶寒而脉沉。用附子目的在于温阳通痹，散寒止痛。如治疗胸痹缓急的薏苡附子散和治疗心痛彻背，背痛彻心的乌头赤石脂丸，用附子重在温通胸阳，胸阳通则痹阻去，痹阻去则疼痛止。治疗风湿阳虚痹痛的桂枝附子汤及桂枝去桂加白术汤(即白术附子汤)，甘草附子汤，附子汤以及治疗历节风的桂枝芍药知母汤等，运用附子均在于温阳通痹，祛风除湿，散寒止痛。 　　 　　2　常用配伍 　　 　　2．1　与姜配伍张仲景运用附子的32方中有18方与姜配伍，其中四逆汤，四逆加人参汤，白通汤，白通加猪胆汁汤，通脉四逆汤，通脉四逆加猪腮汁汤，乌头赤石脂丸，乌梅丸，干姜附子汤，茯苓四逆汤等10方，配干姜同用，主要是取附子之大辛大热，有回阳驱寒之功用，配干姜温中散寒，相得益彰。张仲景用附子回阳救逆时必合干姜。“附子无干姜不热”，即是此意。 　　附子与生姜合用者，虽有竹叶汤，桂枝加附子汤，桂枝去芍药加附子汤，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，真武汤。桂枝附子汤，白术附子汤，桂枝芍药知母汤等8方，但只有真武汤真正是附子与生姜配伍使用，取生姜温散水饮之意。其余7方生姜或为温中降逆止呕，或与大枣配伍调和营卫。 　　2．2　与桂枝合用如竹叶汤，桂枝加附子汤，桂枝去芍药加附子汤，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，乌梅丸，肾气丸，桂枝附子汤，甘草附子汤，桂枝芍药知母汤等9方。其义有二：(1)取桂枝辛温，能驱在表之风邪，配附子之辛热，可逐在经之湿邪，两者合用则风湿并治。(2)桂枝汤加用附子，是取其桂枝汤调和营卫，加附子主要是壮在表之元阳。起扶阳固表之作用，治疗太阳病，发汗太过导致的阳虚液脱诸症。桂枝加附子汤之类即是此意。 　　2．3 与麻黄合用如麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤，桂枝芍药知母汤等4方。麻黄为发表之峻品，以解太阳在表之寒邪，附子为补火之品，以温少阳在里之虚寒。麻附合用，温散兼治，一治太阳少阴两感证，即可温经，又微发其汗，无损于阳，以防大汗亡阳之害。二治石水证，麻黄发汗利水，附子温经助阳，两者合用，通阳开窍，发肾水之汗，实为治水之妙剂；三治痹证，麻黄散寒于外，附子逐湿于下，治寒湿痹证常常合用，每有奇功。 　　2．4　与芍药合用如桂枝加附子汤，芍药甘草附子汤，真武汤，附子汤，桂枝芍药知母汤等5方。其义：(1)用于阴阳两虚，补阴当用芍药，温阳当用附子。阴阳两虚故芍附并用。此外，数味刚燥之药，伍以芍药，即可固护真阴，以防附子燥烈伤阴，又可引阳药入阴而散寒。(2)用于敛阴和阳，附子温经，芍药和里，芍附同用，刚柔相济，即温经，又和里止痛。 　　2．5　与白术合用如真武汤、附子汤，黄土汤，桂枝附子去桂加白术汤，甘草附子汤，桂枝芍药知母汤等6方。白术苦温，健脾化湿，附子辛热，温经助阳，术附同用，温脾胜湿，驱湿于下，善治寒湿引起的筋骨痹痛，实为除湿圣药。 　　2．6　与人参合用如竹叶汤，四逆加人参汤，乌梅丸，附子汤，茯苓四逆汤等5方。用大辛大热之附子回阳救逆，配合益气养阴之人参，则取其阴阳双补，气血兼顾。 　　2．7　与甘草合用张仲景运用附子的32方中，用甘草的有19方，归纳有以下几点作用：(1)佐使作用。以附子之辛热配甘草之甘缓，而起回阳祛寒，补正安中之协同作用，如四逆汤。(2)缓和附子之烈性。起反佐作用，如茯苓四逆汤。(3)调和阴阳。如芍药甘草附子汤，以芍药养阴，附子温里，一阴一阳，恐其不和，故配甘草和之。(4)使附子缓缓发挥作用，以处风湿之邪留注关节之内。目的在于防止附子猛力驱散而造成风去湿留之弊。如甘草附子汤之类。

2．8　与清热药合用(1)大黄苦寒走而不守，附子辛热温经散寒，两药合用，则解除大黄之寒性，而留其通泄之用，故可治寒实便秘。正如程郊倩日“大黄苦寒，走而不守，得附子细辛之大热，则寒性散，而走泄之性存也”。如大黄附子汤。(2)温凉并用，如乌梅丸，配黄连、黄柏苦寒清热，方中寒热并行，温凉同用，使蛔得酸止，得苦安，得辛伏，脏温蛔安厥止。(3)补泻并用，如附子泻心汤，用三黄(大黄，黄芩，黄连)清上焦之热，用附子逐下焦之寒，上用凉而下用温，以治阳热结于上，阴寒结于下之痞证而兼阳虚者。 　　 　　3　生用炮用 　　 　　张仲景运用附子有生熟之分，32方中有8方为生用，24方炮用。 　　3．1 生用附子生用，力猛效速。多用在急症、重症。如阴寒吐利，脉微欲绝，阴盛格阳，阳亡阴竭，阳虚阴盛等急需回阳救逆之时。方如四逆、通脉、白通、干姜附子之类方。以力挽将脱之阳气，从而转危为安。 　　3．2　炮用附子炮用。温阳散寒，治疗各种阳虚里寒证。如表阳虚，脾肾阳虚，营卫两虚以及风湿，水肿，胸痹心痛等。凡见阳虚里寒，皆用炮附子以温阳散寒，如真武汤治肾阳虚水泛。肾气丸治肾阴阳俱虚。附子粳米汤治脾胃阳虚之吐泻。桂枝加附子汤治表阳虚汗出不止。白术附子汤治阳虚肌痹偏湿者。麻黄细辛附子汤治太阳少阴两感证等，均属此类。当然上述诸方除选用炮附子外，还取决于配伍之不同。 　　 　　4　剂量大小 　　 　　张仲景运用附子，除讲究配伍与炮制外，还重视剂量之大小，这是张仲景组方用药的一贯思想，非独附子。如桂枝汤与小建中汤。张仲景所用附子的方剂中，大抵需要温经散寒止痛开痹时，则剂量偏大，常用2－3枚。需要回阳散寒者剂量偏小，用量为1枚或大者1枚。如桂枝附子汤与桂枝去芍药加附子汤，两方药味完全相同，仅剂量有别，且作用有异，桂枝附子汤用于阳虚肌痹证，故而重用附子3枚，桂枝4两，旨在温阳通经。散寒止痛。桂枝去芍药加附子汤用于阳伤脉微恶寒证，故用附子1枚，桂枝3两，旨在温阳散邪。是其别也。此外，还需要根据病人体质的强弱，治疗目的之不同及气候时令而调整用药剂量，以充分发挥药效。 　　综上所述，可以初步看出张仲景运用附子的规律特点：(1)凡用附子者，均属寒证，或亡阳虚脱，或阳虚，或阳虚水泛，或寒性痹痛等证。主旨在于回阳救逆。(2)处方配伍有一定规律：配干姜则助其辛热作用，用于回阳救逆；配生姜则温散水气；配伍桂枝则祛风除湿，或为解表之时，复阳固表，以防发汗太过亡阳虚脱；配伍麻黄，则治太阳少阴二感，且发肾水之汗，成为治水之妙剂。亦治寒湿痹症，有散寒逐湿之功；配伍芍药则用于阴阳两虚，温经护营，使刚柔相济，温经止痛；配伍白术则为治寒湿之圣药，使寒湿从小便而解，或起温脾摄血之功；配伍人参，则阴阳兼顾，气血双补；配伍甘草，则甘热并用，回阳祛寒，补正安中，或缓附子之烈性而用；附子与大黄合用，可使大黄之寒性去而走泄之性存，为寒实便秘开辟了治疗途径；附子与三黄并用。补泻兼施，善治肾阳虚胃热痞。(3)附子用于温经回阳剂量不必太大，亡阳虚脱者则附子稍加重。附子用于风湿痹痛，开痹镇痛则加大剂量。(4)急重症均选生附子，生附子性猛烈，有斩关夺将，力挽狂澜之势，用于回阳救逆，逆转病势，以取速效。熟附子性缓而偏补，用于一般阳虚证，以图９缓功。

后*

太好的资料了，总结的通俗易懂
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此消息发自iPhone版诊疗助手

w****n

楼主无私奉献辛苦了，学习了，这个比较详细，全部记录

x***t

好资料，收了，谢谢了