让人迷惑的腰痛，请您来参与诊断

修**风

患者，男，61岁

主诉：外伤后突发腰部剧痛半小时

现病史：患者半小时前在劳动时，突然被重物砸到腰部，随即出现腰部剧痛，难以忍受，伴大汗，腰部活动略受限。工友急送我院就诊，门诊给予腰椎正侧位片检查后，未见骨折，患者家属要求住院治疗，门诊以“腰部外伤，腰痛待查”收入院。病程中无胸闷及呼吸困难，无腹痛、腹泻及血尿，无下肢放射痛，中午未进食，大小便正常。

既往史：15年前腰部外伤，腰椎压缩性骨折，遗留腰部轻度后凸畸形。冠心病病史10余年，今年年初曾在医院住院治疗，好转后出院。高血压病史8年，最高达180/100mmHg，平时间段服用倍他乐克，血压控制一般。

个人史：吸烟、饮酒三十余年。

查体：体温：36.8℃，脉搏：70次/分，呼吸：24次/分，血压：130/90mmHg。患者一般状态欠佳，神清语明，痛苦面容，背入病房，大汗淋漓，查体合作。面色苍白，口唇紫绀，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音低钝，心律70次/分，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。脊柱轻度后凸畸形，腰部皮肤可见皮肤挫伤伤痕，L2-4棘突压痛（+），叩击痛（+）。

辅助检查：暂缺如

根据以上表现，您考虑患者的诊断是什么，诊断依据及鉴别诊断？请大家开放思路，参与讨论，这个患者是修竹今日接诊的病例，没想到诊断完全出乎意料，请大家积极参与，修竹会实时更新。

k****r

敬阅病历，病史同上。
腰痛，腰椎没事儿。考虑：结石、梗阻、肿瘤。夹层、心梗、癫痫、偏头痛等也需考虑。外伤引起的，啥东西破了？腹部彩超看看，应该即能确诊。等答案。

来***舞

外伤致肾破裂？

乐*

肾挫裂伤？彩超报出来再说。

x****n

先猜一个诊断: 脊髓蛛网膜下腔出血。
思路----伤?yes----损伤?yes----脊柱伤?影像不支持!----软组织伤?不会那么重吧!----肾破裂?没血尿啊!----盆腔器官损伤?没有提示前列腺或直肠损伤，比如血尿或血便，楼主所云腰痛是泛指，并未强调肾区或下腰部。这下有些难了，难道是大血管夹层撕裂，但剧痛在腰部而不是腹部，可以吗?这个没有经验，放在第二位考虑。第一位考虑脊髓蛛网膜下腔出血。
但是不支持点太多，期待正解。

x****n

xzp_dragon 发表于 2014-11-17 22:45
先猜一个诊断: 脊髓蛛网膜下腔出血。
思路----伤?yes----损伤?yes----脊柱伤?影像不支持!----软组织伤?不 ...

血压控制不好，也许夹层排第一?

冷*

有外伤史，首先考虑外伤及外伤相关性疾病。尚需要详细了解外伤形式（多重物，多高）、具体部位（找对应的组织器官），此外的详细疼痛部位也应重点描述，与皮损区是否一致？
考虑一、与外伤相关性疾病。
       1、腰椎小关节损伤。因单纯腰椎压痛，无椎旁疼痛，且与位置变动关系不大，不做为第一考虑；
       2、腰椎拍片是否遗露了错位的可能，这个也不像，因为无双下肢放射痛。
       3、腹腔脏器损伤。因不了解砸伤的具体部位，所以左右两侧及中部均有可能:肝、脾、肾以及腹膜后。
考虑二、外伤诱发疾病。外伤后心梗，依据面白、大汗、口唇紫绀，该病有可能。另一个为外伤震动诱发结石下落，输尿管梗阻，说实话，依据疼痛性质及程度。该病高度怀疑，B超检查确诊它。
考虑三、外伤后合并症，时间上与外伤重叠，但无直接因果关系。这个不好分析了。

c****n

需要详细的体格检查内容。

x****n

xzp_dragon 发表于 2014-11-17 22:45
先猜一个诊断: 脊髓蛛网膜下腔出血。
思路----伤?yes----损伤?yes----脊柱伤?影像不支持!----软组织伤?不 ...

以往对外科疾病思考较少，看到这个患者觉得很难下手，就倒过来想，抛出个外伤后腰痛的诊断思路，这个算是块砖，引来冷老师的“玉”。
冷老师的诊断思路缜密，结合知识与经验，很受益。
脊髓蛛网膜下腔出血非常罕见，与外伤的关系也不算大，常与血管畸形相关，症状轻时有腰痛，也可由根性痛。症状重时可能会截瘫。诊断需要腰穿查脑脊液结合核磁影像。

月**胡

如果有血尿，立即考虑肾挫裂伤，CT确诊，必要时手术。

周**2

既然腰椎无异常，我建议拍个胸片吧，我以前碰到一个用力搬煤气罐时出现腰痛，当时以为是腰扭伤，没引起注意，过了一天出现气促，拍胸片是气胸

黑*哥

“肾结石”

宇**风

1，支持冷丁老师的第三条结论。。外力致肾或输尿管结石移动。。

2，外伤后内淤血肿胀疼痛，但应该不会这么剧烈，在排除第一条的情况下考虑这条。

K****生

参考冷老师意见，1.高度怀疑结石，腰部剧痛，难以忍受，伴大汗，腰部活动略受限，痛苦面容，背入病房，大汗淋漓，面色苍白，叩击痛（+），这些都支持肾结石。2.L2-4棘突压痛（+）拍片没有骨折等，考虑局部软组织损伤。

g****3

j简单的尿常规和心电图怎么没有？怀疑输尿管结石

z****2

肾挫裂伤
注意与肾结石鉴别
有外伤史出现腰痛，

绿**涯

输尿管结石的可能应该太小，外伤后恰好肾结石滑落到输尿管？怎么有点天方夜谭感觉。呵呵。
我判断最大可能还是急性心肌梗塞。
诊断依据：
1.吸烟、饮酒三十余年，高血压病史8年，冠心病病史10余年，今年年初曾在医院住院治疗。这些都是基础病因，心肌梗塞的好发因素。
2.劳动后腰部外伤。既有劳累诱因，又有外伤的精神紧张**诱因。
3.根据查体的部分阳性体征：“脉搏：70次/分，血压：130/90mmHg。痛苦面容，背入病房，大汗淋漓，面色苍白，口唇紫绀，心音低钝，心律70次/分”，有休克发展倾向。尤其大汗淋漓，面色苍白一点，属休克前期表现，结合口唇紫绀，考虑末梢缺血。自然想到腹腔内出血或心肺疾病导致的末梢缺血缺氧。再看——心音低钝，这个词我很敏感，常常是急性心梗的特有表现。心律70次/分，如果是腹腔内出血，心律一般会是代偿性加快，不止是70次心律，即使是结石，也应该是因为疼痛导致反射性心律较快，而慢心律急症常见于急性心梗。
最近有点浮躁，难静下心来看帖，随便一说，说的不对的还请海涵。

德*玉

此类病人我以前也接触过，建议你查腰椎mri,急性不是压缩明显的拍片并不能鉴别，mri,在T1和T2像上如果骨折有明显的水肿信号，疼痛剧烈可能是腰大肌损伤引起

修**风

绿漫天涯 发表于 2014-11-18 19:26
输尿管结石的可能应该太小，外伤后恰好肾结石滑落到输尿管？怎么有点天方夜谭感觉。呵呵。
我判断最大可能 ...

绿漫老师正解，佩服，病人入院后我看到病人大汗淋漓，表情痛苦，就感觉怎么也不可能是腰部外伤所致，紧急提检床旁心电，结果提示V2-V4导联ST段弓背向上抬高，心肌酶也明显增高，考虑急性前壁心肌梗死，右室壁陈旧性心梗。肌钙蛋白检测还未回报。请版主给回答正确的爱友加分鼓励。

a****生

我也觉得输尿管结石可能性较小，也太巧合了吧？患者15年前腰部外伤，腰椎压缩性骨折，遗留腰部轻度后凸畸形。此次外伤后腰部剧痛，查L2-4棘突压痛（+），叩击痛（+）。腰椎正侧位片检查后，未见骨折。应想到次外伤致腰椎间盘脱出症的可能性，但患者无下肢放射痛，似可排除；肾挫伤需重点排除，不能因为一次尿常规无血尿而漏诊；一般讲，急性外伤是指较严重的外伤引起骨或软组织的解剖性的损害。如果骨折能排除，剧烈腰痛就只能是腰部软组织的解剖性的损害。如棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、腰背筋膜、腰部肌肉等损伤共同作用的结果；另外，因为有这样那样的病，作为病症之一而引发的腰痛，这种情况也是有的。故还应想到引起腰痛的全身疾病。但限于楼主提供的信息有限，难以猜测。
啰里啰嗦讲了这么多，可能没讲到点上，望见谅！

t****g

急性损伤造成的腰痛,又排除了骨折，应考虑内脏破裂，结石，心梗，

金*

外伤性脾破裂（包膜下）？

金*

肾挫伤有血尿、尿外渗、肾周组织肿胀，而病史、体格检查无上述情况，故暂不考虑，心肌梗塞导致腰部剧烈疼痛，好像比较少见，少于心肌梗塞导致腹部疼痛；病员既往有高血压病史，血压控制一般，伤后血压：130/90mmHg 呼吸：24次/分，伴大汗淋漓，面色苍白，口唇紫绀，似乎要考虑休克的表现，故我考虑1.外伤性实质器官破裂（包膜下）？2.气胸？3.腹膜间位器官（胰腺、十二指肠）损伤？
     望版主早日揭开迷底