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冠心病基础知识（二） 李惠民 北京市京北医院 T_b 目的要求 1. 掌握心绞痛的分型、临床表现、治疗 2. 掌握急性心肌梗死的诱因、临床表现、体征、实验室检查、治疗 3. 掌握冠心病猝死的诱因、危险因素、预兆、临床表现 4. 掌握心脏骤停的诊断及急救处理 5. 熟悉缺血性心肌病的临床特点、治疗 内容介绍 1. 心绞痛 2. 急性心肌梗死 3. 缺血性心肌病 4. 冠心病猝死 5. 心脏停搏 T_e 一、心绞痛 B_e （一）典型心绞痛 1.疼痛部位 在胸骨体中段或上端之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至整个前胸，界限不很清楚。常放射至左肩，左肩内侧达无名指和小指，或至颈、咽下颚部。 2.疼痛性质 胸痛常常为压迫、胸闷或紧缩感，也可有烧灼感，偶伴濒死感恐惧感，患者往往不自觉地停止原来的活动直至症状缓解。 3.疼痛时间 疼痛常逐步加重，3-5分钟内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一日内发作多次。 4.临床特点 （1）体力劳动或情绪激动。 （2）饱食、寒冷、吸烟。 （3）心动过速、休克等。 （4）疼痛多发生在劳动或激动的当时。 5.疼痛缓解方式 一般在停止诱发症状的活动后即可缓解，舌下含服硝酸甘油几分钟内缓解。 （二）劳力性心绞痛 由运动或其他心肌需氧量增加情况诱发。分为稳定型心绞痛、初发型劳力性心绞痛、恶化型劳动性心绞痛。 1.稳定型劳力性心绞痛 简称稳定型心绞痛、亦称普通型心绞痛。是最常见的心绞痛，由心肌缺血、缺氧引起的心绞痛发作。 2.恶化型劳力性心绞痛 原有稳定型心绞痛，1个月心绞痛的发作频度突然增加，持续时间延长且程度加重，较轻的体力活动或情绪激动即能引发，发作时间可超过10分钟，用硝酸甘油后疼痛不能立即缓解或消除。 （三）自发性心绞痛 1.卧位型心绞痛 休息或熟睡时发生，发作时间较长、症状较重，常在半夜（平卧位后1-3小时内），偶尔在午睡或休息时发作。 2.变异型心绞痛 由于冠状动脉痉挛所致，多发生在冠状动脉狭窄的程度不成正比。几乎完全在静息时发生，无体力劳动或情绪激动等诱因，发作常呈周期性（午夜到上午8时，并发各种心律失常）。 3.中间综合征 心肌缺血引起的心绞痛，发作时间长（30分钟-1小时），疼痛性质介于心绞痛和心肌梗死之间，常在休息时或睡眠中发生。 （四）梗死后心绞痛 在急性心肌梗死后不久或数周后发生，与梗死相关动脉再通及梗死区尚有存活的心肌有关。 （五）混合型心绞痛 1.定义 指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床状态，目前将劳力型心绞痛以外的缺血性胸痛统统成为不稳定型心绞痛。 2.严重程度级 （1）1级：初发的、严重或加剧性的心绞痛，发生在就诊前2个月内、无静息时疼痛。 （2）2级：静息型亚急性心绞痛。 （3）3级：静息型急性心绞痛。 （六）不稳定型心绞痛的防止 1.治疗原则 （1）立即卧床休息，消除紧张情绪。 （2）保持安静环境，可使用小剂量的镇静剂。 （3）疼痛发作期给予氧气吸入。 （4）积极处理引起心肌耗氧量增加的疾病。 2.药物治疗 （1）硝酸脂类制剂 （2）β受体阻滞剂 （3）钙离子拮抗剂 （4）抗血栓药物，如肝素、低分子肝素、直接抗凝血酶药物、抗血小板制剂。 3.冠状动脉血管重建 【我的笔记】 二、急性心肌梗死 B_e （一）定义 是指心肌缺血性坏死，多在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急居减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。 （二）诱因 1.饱餐 2.过度劳累 3.睡眠时秘走神经张力增高，冠状动脉痉挛 4.血压过低或严重心律失常 5.情绪激动 6.慢性气管炎合并感染 7.病毒感染 8.清晨过渡活动、大便干燥 （三）心肌梗死部位 1.左冠状动脉前降支闭塞是最好发的部位 2.左冠状动脉回旋支闭塞 3.右冠状动脉闭塞 4.左冠状动脉主干闭塞 （四）临床表现 1.不典型表现 （1）突然出现剧烈而频繁的心绞痛，持续时间延长，含服硝酸甘油疗效差。 （2）突然出现恶心、呕吐、急性左心衰竭及心律失常。 （3）心电图ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置或抬高。 2.疼痛 是最典型的临床表现。 （1）疼痛程度重、时间长、可达数小时或数天。 （2）休息或含硝酸甘油多不能缓解，病人常有烦躁不安、出汗、恐惧有濒死感。 （3）患有糖尿病或老年患者可无疼痛，一开始即表现为休克或急性左心衰竭。 3.全身症状 （1）发热 （2）心动过速 （3）白细胞增高 （4）血沉增快 4.胃肠道症状 （1）恶心、呕吐 （2）上腹部不适 （3）肠胀气 （4）呃逆——多见于下壁心梗 5.心律失常 几乎100%的病人出现心律失常，多发于起病后1-2周内，尤其在24小时以内，室性心律失常为最多见，最常见的是室性早搏。 注意：前壁心肌梗死易出现快速及室性心律失常，下壁心肌梗死易出现缓慢性心律失常或房室传导阻滞。 6.低血压和休克 （1）BP<80mmHg ，烦躁不安。 （2）面色苍白、皮肤湿冷，脉搏细数，且大汗淋漓，尿量<20ml/h，心室反应迟钝，重者晕厥，甚至出现心源性休克。 7.心力衰竭 （五）体征 1.心尖区第一心音减弱。 2.心律增快或减慢，可出现奔马律。 3.心包摩擦音。 4.心尖部或左缘粗糙的全收缩期杂音。 （六）实验室检查 白细胞增高，血沉增快，血清酶学（如CK、CKMB、AST） （七）治疗 1.介入治疗 需要导管室进行冠状动脉内溶栓和支架置入及冠状动脉搭桥手术。 2.药物治疗 主要是通过药物扩张冠状动脉，增加心肌工血，降低心肌耗氧量，缩小梗死面积，减少并发症，降低死亡率。 3.病人***处理程序 （1）急测血压、脉搏、呼吸、心律、神志及全身情况并做好病情记录。 （2）急查12导心电图，怀疑有下壁心梗者要查18导心电图。 （3）立即氧气吸入并报告上级大夫指导抢救。 （4）绝对卧床，消除病人恐惧心理，保持环境安静，减少不良**，保持大便通畅，避免用力排便，患者病房要谢绝探视。 （5）硝酸甘油0.5mg，每5分钟含服一次连服3-4次（收缩压低于90mmHg时不宜应用）。 注意：收缩压低时不能用硝酸甘油；要向家属交代病情，下病危通知书，注意注明年、月、日、时、分，讲明治疗方案，签字为据；含服阿司匹林，为溶栓做准备。 （6）阿司匹林（水溶剂）300mg嚼服 （7）止痛：**10mg+生理盐水9ml，静脉注射3-5ml；哌替碇（**）50-75mg，肌内注射。 注意：加强心电监护，尽快建立静脉通路，收缩压不低于50mmHg，心律不低于原来的20%，持续点滴维持24-72小时。 （8）抗凝治疗：肝素12500U加入5%葡萄糖500ml静脉点滴，或者低分子肝素5000U腹部皮下注射。 （9）抗血小板治疗：肠溶阿司匹林300mg，每日1次；3天后改为150mg，每日1次。 （10）β受体阻滞剂 （11）血管紧张素转化酶抑制剂：收缩压大于100mmHg可选用卡托普利12.5-25mg，每日3次；苯那普利5-10mg，每日2次。 （12）尽快实施快速静脉溶栓治疗 4.静脉溶栓治疗 （1）适应证 ①疼痛持续20分钟以上，含硝酸甘油不缓解。 ②邻近两个或更多导联ST段抬高、肢体导联>0.1mv，胸导联>0.2mv。 ③发病小于8小时。 ④若患者***时已发病6-12小时，ST段抬高明显，伴有或不伴有严重胸痛者。 ⑤年龄大于等于50岁（70岁以上患者要谨慎选择）。 （2）禁忌证 ①以往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中。 ②颅内肿瘤。 ③活动性内脏出血（月经除外）。 ④可疑主动脉夹层。 ⑤目前正在使用治疗量的抗凝药已经有出血倾向的。 ⑥近2-4周内有头部外伤或创伤性的心肺复苏。 ⑦心肺复苏超过10分钟。 ⑧近3周内有外科大手术。 ⑨在不能压迫部位的大血管穿刺者。 ⑩妊娠禁用。 （3）常用溶栓药物 溶栓前先嚼服水溶性阿司匹林300mg。在使用之前，先用**5mg加5%葡萄糖水20ml静脉推注，以防过敏。 【我的笔记】 三、缺血性心肌病 B_e （一）临床特点 1.心肌变得僵硬 2.心脏逐渐扩大 有心绞痛、心肌梗死病史，伴高血压、心脏逐渐扩大，左心室扩大为主。 3.发生心律失常和心衰 心肌肥厚，导致心肌舒张功能不全，一般先发生左心衰。 心律失常，可见于室性或房性期前收缩、心房颤动、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、束支传导阻滞。 4.与扩张型心肌病颇为相似 （二）预后 预后差的主要因素包括：心脏进行性扩大，心律失常，射血分数明显降低。 （三）治疗 1.积极防止动脉粥样硬化。 2.改善冠状动脉供血，增加心肌营养。 3.控制心力衰竭和心律失常。 4.应选作用块、排泄快的洋地黄药物。 5.病态窦房结综合症、房室传导阻滞有阿斯综合征者，安装永久性心脏起搏器。 6.严重室性心律失常者，安装埋藏式自动浮力除颤器。 7.心血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂，改善心脏功能降低死亡率。 8.心房颤动转为窦性心律时，警惕病态窦房结综合征。 【我的笔记】 四、冠心病猝死 B_e （一）定义 貌似健康或病状不明显或病情稳定的人，由于体内潜在的器质性病变突然改变，所引起的意料不到的突然发生的自然死亡。 （二）心脏骤停 1.因素 （1）急性心肌梗死 （2）心肌再灌注损伤引起的心律失常 （3）心肌结构域功能的改变 （4）自主神经平衡失调 （5）精神心理应激等 2.冠心病猝死的危险因素 （1）过度劳累或运动过度 （2）寒冷 （3）大量吸烟 （4）沐浴不当 （5）情绪激动 （6）暴饮暴食 （7）冠状动脉痉挛或微循环栓塞 （8）严重高血压 （9）严重血脂异常 （10）过度肥胖 （11）心电图异常 （三）预兆 1.突发的心前区疼痛伴胸闷、气短心电图ST段压低超过2mm。 2.夜间或活动时呼吸困难、呛咳。 3.高危性室性早搏。 4.突然出现心动过缓或有较长时间的停顿. 5.多次发生黑曚或晕厥。 6.睡眠中突然出现异常鼾声或抽搐。 7.猝死多发季节和好发时间：每年的10月至第二年的1月，每天以夜间或早晨多。 （四）临床表现 心脏骤停3秒钟、患者感到头晕；骤停4秒钟，患者出现黑朦；骤停5-10秒钟，患者产生昏厥；骤停20-30秒钟，患者呼吸停止；骤停30秒钟，患者陷入昏迷；骤停35-45秒钟，患者瞳孔散大，1-2分钟后瞳孔散大固定；骤停60秒钟，患者大小便失禁；骤停4-6分钟，脑细胞发生不可逆转的损害；10分钟后脑组织基本死亡。 【我的笔记】 五、心脏停搏 B_e （一）心脏骤停的诊断 1.心音消失 2.脉搏触不到，血压测不出 3.意识丧失或伴短暂抽搐 4.呼吸断续、叹息样，随后停止 5.昏迷（停搏30秒钟内） 6.瞳孔散大（停搏30-60秒钟内） 7.突然意识丧失加大动脉（颈动脉、股动脉等）可确定心脏呼吸骤停 （二）心脏骤停处理程序 1. 呼救 在不延误心肺复苏的情况下，打电话或呼叫他人打电话通知医疗救护系统。 2.心前区叩击 方法：手半握拳，自约20-25cm高度向胸骨中下1/4交界处捶击1-2次。 （三）基础心肺复苏 基础心肺复苏的原则是分秒必争，开始越早越好。4分钟内开始复苏者可能有一半人被救活，4-6分钟开始复苏者10%可能存活。超过6分钟者活率仅4%，10分钟后才开始复苏者存活机会极小。 【我的笔记】 | 
发表于 2014-10-29 19:21
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发表于 2014-12-5 21:38
