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[临床经验交流] 晕厥那些事—病例展示之三

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发表于 2014-10-17 15:29 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-10-17 15:29 编辑

为了活跃***的学术气氛,选摘部分晕厥相关病例,请大家参与讨论。有原创也有转摘,为了说明问题和增加趣味性,可能会有部分加工,敬请原谅!

这是一例入院第三天患者院内发生晕厥的例子,那天中午午饭时,突然食堂***话,说患者晕倒了,要病房去大夫抢救。虽然觉得奇怪,还是没敢多问一个字,就往一楼冲去,因为食堂旁边15米处就是门诊,那里有大夫,为什么叫病房呢?带着疑惑冲进食堂,看到靠坐在椅子上面色苍白的老年女患,立即明白了,这个是内科的住院患者,她女儿正陪着她买中餐。她女儿详细介绍了经过,患者输完液体,没觉得不舒服,就来吃饭,进门后见前面有几个人在买饭,就站在旁边陪女儿等着,突然女儿发现患者向一侧倾倒,赶紧扶住。喊来门诊医生测血压60/40mmHg,测脉搏110次左右。患者称过程中“发昏了”,“什么都不知道了”,看来存在意识丧失,但无抽搐,无尿失禁。随后用平车将患者推回病房,再测血压90/60,随后静脉输液参麦,后测血压110/60,次日撤停替米沙坦。未再发作晕厥,血压波动在120/60—140/70。

临床资料:
女性,65岁,本地城镇居民,以往高血压病史,否认糖尿病史。
因反复头晕头痛1周入院,无视物旋转,恶心,无呕吐,无肢体麻木,无运动障碍。
查体:测血压220/130mmHg,脉搏80次,呼吸20次。意识清楚,言语清晰,口唇无紫绀,眼球运动正常,额纹鼻唇沟对称,伸舌居中。颈静脉无怒张。两肺呼吸音正常,未闻及干湿啰音,心律80次,律齐,未闻及杂音。腹部无异常。四肢肌力5级,腱反射对称,巴彬斯基征阴性,浅感觉正常。
诊断:高血压病急症
治疗:首先用尼卡地平静点,次日改口服三联降压药:替米沙坦、硝苯地平控释片、酒石酸美托洛尔。结果第三天就出问题了。

这个病例出现的是低血压、快心律、晕厥,这个跟《病例展示**》中的慢心律,低血压,晕厥,有什么不同吗?请谈谈您的看法。



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发表于 2014-10-17 19:16 | 显示全部楼层
血管舒缓性晕厥,由于迷走神经兴奋,血管扩张,心传导及输出功能下降,导致心律缓慢,脑供血急剧下降,晕厥发生。
使用药物使血管扩张,血压下降,脑供血下降,而心律反射性加快,以对抗低血压状态。而暂时的晕厥往往不可避免。药物性低血压诊断成立。

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发表于 2014-10-17 20:20 | 显示全部楼层
支持冷丁老师的分析思路,顶一个                 
发表于 2014-10-17 21:45 | 显示全部楼层
冷丁老师分析非常精彩!
发表于 2014-10-18 20:56 | 显示全部楼层
冷丁 发表于 2014-10-17 19:16
血管舒缓性晕厥,由于迷走神经兴奋,血管扩张,心传导及输出功能下降,导致心律缓慢,脑供血急剧下降,晕厥 ...

基本同意冷老的分析,有一个现象,就是血压下来之后,心律并没有下来,而是上去了,这个似乎与副交感神经兴奋,血管扩张相悖,其实应该是血压下降,心脏代偿{BANNED}感调节,心律加快。这个明显不同于病例展示**的病例特征,那些病例都是心律下降诱导的血压下降。
以下病例是一项实验研究,刚好揭示的就是在倾斜实验中发生晕厥的血压和心律变化规律。
发表于 2014-10-20 20:34 | 显示全部楼层
本帖最后由 xzp_dragon 于 2014-10-20 20:38 编辑

这是一例倾斜试验诱发晕厥病例
女性,23岁。
主诉:因反复发作晕厥4年,频发9个月来诊。
现病史:于4年前开始发病,近9个月发作5次。所有晕厥均在站立情况下发生的,没有明确的诱发因素,发作前有短暂的前驱症状。否认抽搐、牙关紧咬、口如白沫之类的癫痫样发作,否认尿失禁。仅有一次发作中曾发生轻微的颅脑损伤
既往无心脏病史,无晕厥和猝死家族史。
查体:神清,坐位血压120/70mmHg,变位直立位测血压没有变化。心脏听诊未闻及杂音。
检查:基础心电图为窦性心律,心律70次/分,PR间期,QT间期,以及QRS波形态均正常。
因为反复发作,无器质性心脏病证据,晕厥发作中有外伤发生以及晕厥发作相对突然的特点,本例有进行倾斜试验的指征。
第一次:
试验方法:首先不给药,60度角倾斜,持续20分钟,随后给予400ug硝酸甘油舌下含服。连续监测心电图和无创动脉血压监测。
本例患者在倾斜试验开始后,患者心律明显增快,5分钟后在没有给予药物的情况下,患者主诉短暂的前驱症状后,随即意识丧失。此时心电监护显示,窦性心动过速伴进行性低血压,随之出现动脉血压的急剧下降。然后将患者置于Trendelenburg**,可观察到心律略有下降。此后意识和动脉血压快速恢复。
第二次:
为避免误差,一周后进行了第二次倾斜试验。在最初几分钟以及未用药时期,患者在短暂的前驱症状后出现突发意识丧失,随后有抽动,同时伴动脉血压急速下降及心律的轻度下降。

发表于 2014-10-20 20:35 | 显示全部楼层
第一次:

                               
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发表于 2014-10-20 20:37 | 显示全部楼层
第二次

                               
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发表于 2014-10-20 20:43 | 显示全部楼层
在本例倾斜试验诱发晕厥的过程中,首先反应为在前驱症状期,动脉血压维持稳定,心律加快,而后出现快速和进行性的低血压,显示了晕厥前期表现是典型的血管迷走神经反应。在不伴有心动过缓的情况,血管迷走反应就可以导致突发严重的低血压,就能够导致严重的晕厥发作。

这一点与病例展示**的例子有所不同。有人把心脏抑制型称为2型,血管抑制型称为3型,混合型称为1型。
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