2014年全球哮喘防止创议

医****术

2014年全球哮喘防止创议




自2002年起，GINA报告每年更新一次。与2013年相比，2014年新版的GINA具有以下几个新的改进。




⑴哮喘定义的更新。提出哮喘是一种异质性疾病，核心内容是症状和呼气流量的变异性。




⑵强调应尽可能确立哮喘的诊断以尽量减少哮喘治疗中的不足与过度，并提出特殊人群如何确立哮喘诊断的建议，包括已接受治疗的患者。




⑶提出若干可用于评估哮喘症状控制和引发不良后果危险因素的实用工具。




⑷提出一套完整的哮喘管理路径，承认吸入糖皮质激素（ICS）治疗的基本作用，还提出了根据每个患者的特点、不同的不断变化的危险因素、患者自身的选择偏好以及实际情况实施个体化治疗的框架。




⑸在考虑实施升级治疗前应考虑并提出某些常见问题，包括吸入用药技术不正确、依从性不佳，强调应充分利用现有药物达到疗效最大化。




⑹对哮喘进行持续管理，通过制订哮喘活动书面计划早期开始哮喘自我管理，若可能，进而延伸到初级护理管理和急性期护理乃至随访。




⑺为使推荐意见有效适用于不同保健系统、可行治疗方案、社会经济条件、健康文化水平及种族，GINA2014进行了策略更新。




此外，新版文件中还包括以下两个新章节。




⑴关于5岁及以下儿童哮喘患者管理的文件，首次单独发表于2009年。GINA2014整合这部分内容，意味着其涵盖了全年龄段哮喘诊断和管理。




⑵哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）重叠综合征（ACOS）的诊断，为GINA和COPD全球创议（GOLD）共同参与的一个项目，并由两个委员会共同发布。




哮喘的定义、描述和诊断




哮喘是一组异质性疾病，常见特征是慢性气道炎症。其定义是具有呼吸症状病史，包括喘息、气短、胸部发紧和咳嗽，症状及程度可随时间变动而变化，并伴可变性气流受限。




哮喘诊断应根据特有的症状类型和可变性气流受限证据，通过支气管舒张剂可逆性试验或其他试验加以证实。若可能，在开始实施控制性治疗前提供哮喘诊断证据。治疗后再证实哮喘诊断通常很难。




哮喘的评估




包括症状控制、不良预后风险及治疗问题。





症状控制的评估包括白天和夜间哮喘症状的频率、缓解药物使用频率及活动受限情况。症状控制不良致患者难以忍受是未来病情加重的危险因素。但即使哮喘症状控制很好，也须评价患者未来发作的风险、发生固定气流受限和药物不良反应的可能。





可识别的未来发作危险因素包括：既往1年内≥1次的哮喘加重史，依从性差，吸入用药技术不正确，肺功能差，吸烟，外周血嗜酸性粒细胞增多。





哮喘诊断一旦确定，肺功能测定是提示未来发作风险的最有用工具。哮喘确诊并开始治疗后3~6个月都应记录肺功能结果，以后也应定期检测。若症状与肺功能结果不一致应进一步研究。症状控制不良与哮喘加重控制不佳可能具不同影响因素，可能须采取不同治疗方法。哮喘严重性的评估常须回顾性地了解控制症状和哮喘加重所需的治疗水平。重要的是区别严重哮喘和因吸药技术不正确和（或）依从性不良造成的哮喘控制不佳。




治疗哮喘达到症状控制和减少未来发作风险




哮喘管理的长期目标是达到良好症状控制并将未来哮喘发作的风险、发生固定气流受限和治疗的副作用降到最低。有效的哮喘管理需要患者个人（或父母/照料者）及保健护理人员共同参与。




向保健护理人员提供教育沟通技巧可增加患者满意度，达到更好保健效果，减少保健资源消耗。还应考虑患者接受、处理和理解基本保健信息以做出适当健康决策的能力。




在控制症状和减少未来发作风险过程中不断调整治疗。对于每例患者而言，治疗决策还应考虑到其特点和表型。这些可能预示患者对治疗的反应。同时还应考虑患者的选择偏好和实际应用问题以及患者的消费水平。




治疗第一阶段可按需单独应用短效β2受体激动剂（SABA）。现已发现即使不常发作或近期有哮喘症状的患者仍存在慢性气道炎症。这样的人群是否需要ICS还缺少研究。每天规律应用低剂量ICS对于减少哮喘症状、相关哮喘发作风险、住院及死亡均高度有效。对于吸入低剂量ICS仍持续存在症状和（或）恶化者，应考虑升级治疗。但升级前应先核查一些常见问题，诸如吸药技术、依从性、是否持续接触过敏源及存在合并症等。




对于成人和青春期患者，优选升级治疗为联用ICS/长效β2受体激动剂（LABA）。对于已采用其他治疗措施仍有恶化的成人或青春期患者，与维持控制性治疗加上按需应用SABA相比，联用低剂量ICS/福莫特罗作为维持治疗和缓解用药，可减少未来发作风险。




对于6~11岁儿童，增加ICS剂量优于联用ICS/LABA。一旦哮喘达到良好控制即可考虑降级治疗，并维持3个月左右。同时，找出使患者既能控制症状又能减少未来发作风险的最低治疗剂量。




为患者提供一份哮喘活动书面计划，密切督导和安排随访工作。不要完全撤停激素，除非为了证实哮喘诊断而进行暂时性停药。




对所有患者都应提供吸入技术训练，以保证用药有效性。鼓励患者提高应用控制药物的依从性，即使症状已不常发生也应如此。




为患者提供哮喘管理的自我训练以控制症状，降低未来发作风险和减少卫生资源的利用。




对于具有≥1次未来发作风险的患者，建议每天规律应用含ICS的药物，提供哮喘活动书面计划，安排更多复诊。尽可能确定并提出可变动的危险因素，考虑非药物性策略和干预措施，以帮助患者控制症状，减少发作风险。




确定和管理合并症，诸如鼻炎、鼻窦炎、肥胖和胃食管反流病。各种合并症可加重呼吸症状，降低生命质量。某些合并症还会造成哮喘控制不良。对于呼吸困难或用力时喘息患者还应区分运动诱发的支气管收缩（EIB）和因肥胖或不适应引起的症状，或尤其他情况，例如上气道功能障碍造成的后果。文件提出某些预防和管理EIB的建议。对于在室外运动时出现哮喘症状及具哮喘发作危险因素的患者给予规律的控制性治疗。




对于难治性哮喘或重度哮喘选择专家或重症哮喘服务系统，提出各种最常见的问题，例如诊断是否有误、吸药技术有误、不断变化的环境因素及依从性不佳等。




哮喘恶化加重期的管理





应辨认出具哮喘死亡相关危险因素的患者，并安排更多复诊以减低危险。应为患者提供适宜的哮喘活动书面计划，包括何时和如何改变缓解用药和控制用药，使用口服激素，以及症状对治疗无反应时如何得到帮助。应建议迅速恶化的患者马上就诊。应据症状或呼气峰值流量（PEFR）的变化制订哮喘活动计划。




初级医疗机构或急救机构应据呼吸困难程度、呼吸频率、脉率、血氧饱和度、肺功能水平评估急性加重的严重程度，同时予SABA和氧疗。若有严重恶化体征，应马上将患者转送急救机构。若患者处于昏睡、神志不清或出现“寂静肺”，应马上转到重症监护病房（ICU），在转运患者时及时予SABA，控制性给氧，全身应用糖皮质激素。治疗开始时可重复予SABA，早期应用口服激素，若可能，应控制氧流量。




开始治疗1小时后重复观察治疗后症状变化、血液氧合状态及肺功能。抗胆碱能药物仅被推荐用于严重恶化病例。严重恶化患者对起始治疗无反应，可考虑静脉应用硫酸镁制剂。对这类患者不推荐常规行胸部X线检查。应据临床状况、肺功能、对治疗反应及最近和既往加重病史、居家管理能力决定是否收住院。患者回家前应继续治疗，包括开始控制性治疗或在2~4周内将已开始的控制性药物剂量升级，减少缓解性药物剂量乃至达到按需使用水平。哮喘恶化时不必常规使用抗生素。




哮喘加重后应尽早安排随访。内容包括了解症状控制水平和未来恶化的危险因素。对多数患者应予规律性控制治疗以减少未来发作风险，可在2~4周内不断增加控制性用药剂量，复核吸入用药技术和依从性。




慢性气流受限性疾病的诊断




哮喘和COPD鉴别很困难，尤其在吸烟者和老年人中。哮喘和COPD重叠综合征（ACOS）兼有哮喘和COPD的特点。建议采用分段式诊断：首先确认存在慢性气道疾病，将其分为哮喘、COPD或ACOS，通过肺功能测定证实，若必要再行特殊检查。虽然ACOS的辨认和治疗可在初级卫生机构进行，但因ACOS比哮喘、COPD更易加重，预后更差，应行必要检查以证实。




初级治疗应保证据哮喘特征的患者能接受充分的控制性治疗，包括ICS，但不能单独使用吸入LABA；对具备COPD特征的患者给予适当的控制性治疗，包括应用支气管舒张剂或联合治疗，但不能长期单独用ICS。




哮喘的初级预防




哮喘的发生和持续存在缘于基因与外界环境的相互作用。干预策略包括避免过敏源。针对单一过敏源的干预策略多无效，针对多种过敏源的策略可能有效。





基于高水平论据和共识





推荐的策略包括：妊娠期和婴幼儿时期避免接触烟草烟雾，鼓励**分娩，建议母乳喂养，若可能，婴幼儿期避免使用对乙酰胺基酚和广谱抗生素。





自2002年起，GINA报告每年更新一次。与2013年相比，2014年新版的GINA具有以下几个新的改进。




⑴哮喘定义的更新。提出哮喘是一种异质性疾病，核心内容是症状和呼气流量的变异性。




⑵强调应尽可能确立哮喘的诊断以尽量减少哮喘治疗中的不足与过度，并提出特殊人群如何确立哮喘诊断的建议，包括已接受治疗的患者。




⑶提出若干可用于评估哮喘症状控制和引发不良后果危险因素的实用工具。




⑷提出一套完整的哮喘管理路径，承认吸入糖皮质激素（ICS）治疗的基本作用，还提出了根据每个患者的特点、不同的不断变化的危险因素、患者自身的选择偏好以及实际情况实施个体化治疗的框架。




⑸在考虑实施升级治疗前应考虑并提出某些常见问题，包括吸入用药技术不正确、依从性不佳，强调应充分利用现有药物达到疗效最大化。




⑹对哮喘进行持续管理，通过制订哮喘活动书面计划早期开始哮喘自我管理，若可能，进而延伸到初级护理管理和急性期护理乃至随访。




⑺为使推荐意见有效适用于不同保健系统、可行治疗方案、社会经济条件、健康文化水平及种族，GINA2014进行了策略更新。




此外，新版文件中还包括以下两个新章节。




⑴关于5岁及以下儿童哮喘患者管理的文件，首次单独发表于2009年。GINA2014整合这部分内容，意味着其涵盖了全年龄段哮喘诊断和管理。




⑵哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）重叠综合征（ACOS）的诊断，为GINA和COPD全球创议（GOLD）共同参与的一个项目，并由两个委员会共同发布。




哮喘的定义、描述和诊断




哮喘是一组异质性疾病，常见特征是慢性气道炎症。其定义是具有呼吸症状病史，包括喘息、气短、胸部发紧和咳嗽，症状及程度可随时间变动而变化，并伴可变性气流受限。




哮喘诊断应根据特有的症状类型和可变性气流受限证据，通过支气管舒张剂可逆性试验或其他试验加以证实。若可能，在开始实施控制性治疗前提供哮喘诊断证据。治疗后再证实哮喘诊断通常很难。




哮喘的评估




包括症状控制、不良预后风险及治疗问题。





症状控制的评估包括白天和夜间哮喘症状的频率、缓解药物使用频率及活动受限情况。症状控制不良致患者难以忍受是未来病情加重的危险因素。但即使哮喘症状控制很好，也须评价患者未来发作的风险、发生固定气流受限和药物不良反应的可能。





可识别的未来发作危险因素包括：既往1年内≥1次的哮喘加重史，依从性差，吸入用药技术不正确，肺功能差，吸烟，外周血嗜酸性粒细胞增多。





哮喘诊断一旦确定，肺功能测定是提示未来发作风险的最有用工具。哮喘确诊并开始治疗后3~6个月都应记录肺功能结果，以后也应定期检测。若症状与肺功能结果不一致应进一步研究。症状控制不良与哮喘加重控制不佳可能具不同影响因素，可能须采取不同治疗方法。哮喘严重性的评估常须回顾性地了解控制症状和哮喘加重所需的治疗水平。重要的是区别严重哮喘和因吸药技术不正确和（或）依从性不良造成的哮喘控制不佳。




治疗哮喘达到症状控制和减少未来发作风险




哮喘管理的长期目标是达到良好症状控制并将未来哮喘发作的风险、发生固定气流受限和治疗的副作用降到最低。有效的哮喘管理需要患者个人（或父母/照料者）及保健护理人员共同参与。




向保健护理人员提供教育沟通技巧可增加患者满意度，达到更好保健效果，减少保健资源消耗。还应考虑患者接受、处理和理解基本保健信息以做出适当健康决策的能力。




在控制症状和减少未来发作风险过程中不断调整治疗。对于每例患者而言，治疗决策还应考虑到其特点和表型。这些可能预示患者对治疗的反应。同时还应考虑患者的选择偏好和实际应用问题以及患者的消费水平。




治疗第一阶段可按需单独应用短效β2受体激动剂（SABA）。现已发现即使不常发作或近期有哮喘症状的患者仍存在慢性气道炎症。这样的人群是否需要ICS还缺少研究。每天规律应用低剂量ICS对于减少哮喘症状、相关哮喘发作风险、住院及死亡均高度有效。对于吸入低剂量ICS仍持续存在症状和（或）恶化者，应考虑升级治疗。但升级前应先核查一些常见问题，诸如吸药技术、依从性、是否持续接触过敏源及存在合并症等。




对于成人和青春期患者，优选升级治疗为联用ICS/长效β2受体激动剂（LABA）。对于已采用其他治疗措施仍有恶化的成人或青春期患者，与维持控制性治疗加上按需应用SABA相比，联用低剂量ICS/福莫特罗作为维持治疗和缓解用药，可减少未来发作风险。




对于6~11岁儿童，增加ICS剂量优于联用ICS/LABA。一旦哮喘达到良好控制即可考虑降级治疗，并维持3个月左右。同时，找出使患者既能控制症状又能减少未来发作风险的最低治疗剂量。




为患者提供一份哮喘活动书面计划，密切督导和安排随访工作。不要完全撤停激素，除非为了证实哮喘诊断而进行暂时性停药。




对所有患者都应提供吸入技术训练，以保证用药有效性。鼓励患者提高应用控制药物的依从性，即使症状已不常发生也应如此。




为患者提供哮喘管理的自我训练以控制症状，降低未来发作风险和减少卫生资源的利用。




对于具有≥1次未来发作风险的患者，建议每天规律应用含ICS的药物，提供哮喘活动书面计划，安排更多复诊。尽可能确定并提出可变动的危险因素，考虑非药物性策略和干预措施，以帮助患者控制症状，减少发作风险。




确定和管理合并症，诸如鼻炎、鼻窦炎、肥胖和胃食管反流病。各种合并症可加重呼吸症状，降低生命质量。某些合并症还会造成哮喘控制不良。对于呼吸困难或用力时喘息患者还应区分运动诱发的支气管收缩（EIB）和因肥胖或不适应引起的症状，或尤其他情况，例如上气道功能障碍造成的后果。文件提出某些预防和管理EIB的建议。对于在室外运动时出现哮喘症状及具哮喘发作危险因素的患者给予规律的控制性治疗。




对于难治性哮喘或重度哮喘选择专家或重症哮喘服务系统，提出各种最常见的问题，例如诊断是否有误、吸药技术有误、不断变化的环境因素及依从性不佳等。




哮喘恶化加重期的管理





应辨认出具哮喘死亡相关危险因素的患者，并安排更多复诊以减低危险。应为患者提供适宜的哮喘活动书面计划，包括何时和如何改变缓解用药和控制用药，使用口服激素，以及症状对治疗无反应时如何得到帮助。应建议迅速恶化的患者马上就诊。应据症状或呼气峰值流量（PEFR）的变化制订哮喘活动计划。




初级医疗机构或急救机构应据呼吸困难程度、呼吸频率、脉率、血氧饱和度、肺功能水平评估急性加重的严重程度，同时予SABA和氧疗。若有严重恶化体征，应马上将患者转送急救机构。若患者处于昏睡、神志不清或出现“寂静肺”，应马上转到重症监护病房（ICU），在转运患者时及时予SABA，控制性给氧，全身应用糖皮质激素。治疗开始时可重复予SABA，早期应用口服激素，若可能，应控制氧流量。




开始治疗1小时后重复观察治疗后症状变化、血液氧合状态及肺功能。抗胆碱能药物仅被推荐用于严重恶化病例。严重恶化患者对起始治疗无反应，可考虑静脉应用硫酸镁制剂。对这类患者不推荐常规行胸部X线检查。应据临床状况、肺功能、对治疗反应及最近和既往加重病史、居家管理能力决定是否收住院。患者回家前应继续治疗，包括开始控制性治疗或在2~4周内将已开始的控制性药物剂量升级，减少缓解性药物剂量乃至达到按需使用水平。哮喘恶化时不必常规使用抗生素。




哮喘加重后应尽早安排随访。内容包括了解症状控制水平和未来恶化的危险因素。对多数患者应予规律性控制治疗以减少未来发作风险，可在2~4周内不断增加控制性用药剂量，复核吸入用药技术和依从性。




慢性气流受限性疾病的诊断




哮喘和COPD鉴别很困难，尤其在吸烟者和老年人中。哮喘和COPD重叠综合征（ACOS）兼有哮喘和COPD的特点。建议采用分段式诊断：首先确认存在慢性气道疾病，将其分为哮喘、COPD或ACOS，通过肺功能测定证实，若必要再行特殊检查。虽然ACOS的辨认和治疗可在初级卫生机构进行，但因ACOS比哮喘、COPD更易加重，预后更差，应行必要检查以证实。




初级治疗应保证据哮喘特征的患者能接受充分的控制性治疗，包括ICS，但不能单独使用吸入LABA；对具备COPD特征的患者给予适当的控制性治疗，包括应用支气管舒张剂或联合治疗，但不能长期单独用ICS。




哮喘的初级预防




哮喘的发生和持续存在缘于基因与外界环境的相互作用。干预策略包括避免过敏源。针对单一过敏源的干预策略多无效，针对多种过敏源的策略可能有效。





基于高水平论据和共识





推荐的策略包括：妊娠期和婴幼儿时期避免接触烟草烟雾，鼓励**分娩，建议母乳喂养，若可能，婴幼儿期避免使用对乙酰胺基酚和广谱抗生素。