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本帖最后由 kangjing_dr 于 2014-10-4 17:09 编辑
发热、呕吐、右腰痛1周你能诊断吗？
产气性肾盂肾炎（Emphysematous pyelonephritis，EPN）是由产气尿路病原菌引起的急性肾实质坏死和肾周感染，临床上少见，病死率高。我们近期收治2 例患者，均经手术治疗后痊愈出院。 病例1
女，50岁，因发热、呕吐、右腰痛1周入院。患者1 周前无明显诱因出现寒战发热（38℃～39℃），为弛张热，伴右腰部胀痛不适，并逐渐出现恶心、呕吐，尿量减少至500～1200 ml/24 h，在当地具体诊治不详，因病情进展转入我院。否认既往糖尿病史。
入院检查：尿白细胞（3+），红细胞（2+），蛋白（2+）；血WBC 12.6×109/L，Hb 78 g/L，PLT305×109/L；血糖22.05mmol/L；Scr 432 μmol/L；白蛋白24 g/L，球蛋白29 g/L，ALT 115U/L。 X线检查发现：右肾周积气，CT检查发现右肾坏死并肾周积气影，仍可见肾组织残留部分。入院后根据患者肾周出现气体影的特点考虑EPN 诊断，即予广谱抗生素治疗，同时加强支持治疗。 考虑肾周气体压力和组织坏死，行肾周穿刺引流处理，穿刺过程可见高压气体喷出，粪臭味，同时引出脓性液。 尿液、肾引流液和血液致病菌培养结果一致，均为大肠埃希菌。因考虑感染严重，入院第2天改用亚胺培南抗菌治疗。患者血WBC 22.6×109/L，考虑肾功能不全合并脓毒血症，行床边血透治疗。 肾周引流逐渐变清，呈尿液性状，约100 ml/24 h。患者血糖高，单纯皮下注射胰岛素控制血糖治疗效果不佳，后胰岛素泵+皮下注射胰岛素控制血糖治疗，血糖较快恢复平稳。治疗后7 d 再次尿培养已无致病菌存在。 病情稳定后行右肾探查，术中见肾周脓性液，右肾组织变性，呈海绵泡沫状，残留少量部分正常组织，行右肾切除术。 术后病理：化脓性肾间质炎，肾坏死。术后9 d 痊愈出院，第3次尿培养无致病菌存在。 病例2
女，47 岁，因发热、呕吐、腰痛18 天入院。患者18 d前无明显诱因出现左腰部胀痛不适，伴发热，体温38.5℃。1 d后体温恢复正常，但出现恶心、呕吐症状。尿量无明显减少。 当地医院X 线检查发现左肾周积气。给予抗感染、控制血糖等治疗，病情稳定，为进一步明确诊治转入我院。 既往糖尿病病史2年多，未系统治疗。 入院检查：尿白细胞（3+），红细胞（-），蛋白（1+）；血WBC18.5×109/L，Hb 89 g/L，Plt 205×109/L；血糖23.08mmol/L；Scr 245 μmol/L；白蛋白25 g/L，球蛋白29 g/L，ALT 75U/L。 X线示：左肾周积气，CT示左肾坏死并肾周积气影，CT血管造影术（CTA）:左肾血管在肾动脉水平消失。患者入院后即予广谱抗生素治疗，同时行肾周穿刺引流，引出脓性液。肾周引流量80～100 ml/24 h。 尿液、肾周引流液致病菌培养结果均为大肠埃希菌。因患者血糖高，入院后即予胰岛素泵+皮下注射胰岛素控制血糖治疗，血糖较快恢复平稳。 患者病情稳定后行左肾探查，术中见肾周脓性液，肾组织变性，呈海绵泡沫状，遂行左肾切除术。 术后病理：化脓性肾间质炎，肾坏死。术后8 d痊愈出院，再次尿培养无致病菌存在。 讨论 EPN是一种严重的感染性疾病，脓毒性并发症可导致患者死亡。及时有效地控制血糖、使用有效的抗生素并及时引流和清除病灶，对成功救治EPN 患者起重要作用。 经皮穿刺引流（percutaneous drainage，PCD）是治疗本病的有效手段。配合内科药物治疗可显著降低患者的病死率。对于少数采用PCD配合内科药物治疗无效的病例，可考虑切除肾脏。也有单独内科治疗成功的报道，特别是对于不能承受术后无肾的双侧EPN患者。 但大多数单独的内科治疗通常是致命的。本组2 例患者入院后都及时进行PCD 治疗，配合内科治疗，病情得到改善。因随后的观察发现肾脏损害严重，最终通过肾切除处理使患者得以康复出院。 另外，考虑到肾功能损害和脓毒血症的存在，血液透析应该对治疗EPN 有帮助。有研究发现采用肾脏支持治疗可降低EPN患者的病死率。 本组第1例患者入院之初有明显的脓毒血症表现，通过床边血透处理，配合其他治疗，为下一步的手术治疗创造了条件。 中华肾脏病杂志2014年7月第30卷第7期 | 
发表于 2014-10-1 15:47
冷丁
发表于 2014-10-2 16:16
问题是即使有这样的病人估计也是不会诊断这个病
