儿童肺炎支原体感染呈大叶性肺炎改变111例临床分析

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    儿童肺炎支原体感染呈大叶性肺炎改变111例临床分析

    肺炎支原体(MP)是儿童呼吸道感染，尤其是社区获得性肺炎的常见病原体之一。近年来尤其引发的肺炎支原体肺炎(MPP)有逐年增多的趋势，尤其是其引发的大叶性肺炎，可导致重症肺炎或难治性肺炎，单独应用大环内酯类药物治疗效果不佳。目前临床上报道MP感染导致重症肺炎或难治性肺炎的病例逐渐增多，且越来越受到临床医生的重视。其中相当一部分患儿病情迁延不愈，伴发多脏器功能损害，甚至危及生命。本文旨在总结呈大叶性肺炎改变的MPP的临床特点，为临床早期明确诊断及早期治疗提供理论依据。

    1 资料与方法
    1．1 一般资料2010年1--12月我院儿科共收治MP感染引发的大叶性肺炎111例，占同期所有肺炎病例的5．51％。男57例，女54例；年龄最小4个月，最大12岁。其中4个月～1岁1例(0．9％)，～3岁10例(9．O％)--6岁39例(35．1％)，～12岁61例(55．0％)。
    1．2 诊断标准需同时满足：
   (1)《诸福棠实用儿科学》第7版MPP诊断标准；
   (2)胸片表现呈肺叶或阶段性大片密度增高影或肺实质浸润性病变。即临床具有发热、咳嗽等呼吸道感染症状、肺部听诊无哕音或闻及中细湿哕音、胸片符合大叶性肺炎的特征性改变、血清MP-IgM抗体阳性、排除其他病原体感染。
   1．3 统计学处理应用SAS软件，计量资料组间比较采用***样本t检验，计数资料的比较采用x2检验，P<0．05为差异有统计学意义。
    2 结果
    2．1 临床表现
    2．1．1 症状体征咳嗽111例(占100％)，其中**性干咳79例(71．2％)，咳痰32例(28．8％)，胸痛8例(7．2％)，轻度呼吸困难12例(10．8％)。体温正常6例(5．4％)，发热105例(94．6％)，体温38．0～41．0。C，平均39．3。c，其中超高热5例(4．8％)，高热8l例(77．1％)，中度热15例(14．3％)，低热4例(3．8％)。以发热为首发症状者52例(46．9％)，以咳嗽为首发症状者59例(53．2％)，其中≤6岁以发热为首发症状为24例，以咳嗽为首发症状为26例，>6岁分别为28例和33例。30例(27．o％)闻及中细湿哕音，42例(37．8％)闻及粗湿哕音，35例(31．5％)未闻及哕音，4例(3．6％)闻及哮鸣音，59例(53．2％)呼吸音降低，叩诊呈浊音。111例中22例伴胸腔积液，3例伴肺不张，5例伴肝功能损害，4例伴心肌损害，2例伴粒细胞减少，1例伴皮疹。
    2．1．2 实验室检查入院后24 h内行外周血常规检查，WBC<4×109／L有3例(2．7％)，(4～10)×109／L有89例(80．2％)，--30×109／L有19例(17．1％)。中性粒细胞比率>0．80有67例(60．4％)。111例患儿入院后有103例行c反应蛋白(CRP)检测，正常49例(47．6％)，54例(52．4％)有不同程度CRP升高，>60 mg/L有15例(14．6％)。32例(28．8％)
患儿入院后24 h内抽静脉血检测MP-IgM阴性，5--7 d后复查为阳性。
    2．1．3 影像学检查  111例患儿胸片均呈肺叶或阶段性大片状密度增高影或肺实质浸润性病变。单侧病变110例(99．1％)，双侧病变(以左下肺为主)1例(0．9％)。右肺大叶性病变83例(74．8％)，左肺大叶性病变28例(25．2％)，其中右肺上叶16例(14．4％)，右肺中叶6例(5．4％)，右肺下叶60例(54．1％)，整个右肺完全受累1例(0．9％)；左肺
上叶4例(3．6％)，左肺下叶23例(20．7％)，整个左肺完全受累1例(0．9％)。
    2．1．4 热程、病程、住院时间除去10例转院者资料不全外，总结101例患儿性别、年龄、病程、最高体温、发热时间及肺外并发症，以年龄6周岁为分界线分为两组，≤6周岁为学龄前组(44例)，>6周岁为学龄组(57例)。热程3--16 d，平均9．7 d，学龄前组(8．27±4．00)d，学龄组(9．32±3．50)d。病程11～29 d，平均18．00 d，学龄前组(18．45±3．96)d，学龄组(18．25±3．73)d。住院时间7～25 d，平均13．30 d，学龄前组(13．41±3．57)d，学龄组(13．07±3．39)d。
    2．1．5 治疗与转归所有病例均予以大环内酯类药物治疗，阿奇霉素静脉滴注10 mg／(kg·d)，连用5 d，停药3 d后采用序贯疗法，序贯疗法为口服阿奇霉素10 mg／(kg·d)或口服红霉素肠溶胶囊20--30 mg／(kg·d)，总疗程2～3周。目前国内对重症MPP无统一的诊断标准，国内郭赞认为：经大环内酯类抗生素治疗1周仍高热不退，病情进展迅速，合并胸腔积液、肺不张或肺外多系统并发症时，诊断为重症MPP。本文111例病例中有29例(26．1％)诊断为重症MPP。当考虑存在肺炎支原体血症时，红霉素的有效血浓度明显高于阿奇霉素。本组29例重症MPP因病情重、病情迁延，考虑存在MP血症，故予以口服红霉素肠溶胶囊口服序贯治疗，其余病例选用阿奇霉素口服序贯治疗。单纯静脉滴注阿奇霉素3--5 d后临床症状缓解不明显，且实验室检查结果提示存在明显细菌感染者，加用第三代头孢菌素(头孢噻肟钠)100 mg／(kg·d)联合治疗10--14 d。29例重症MPP患儿均给予肾上腺皮质激素短期治疗，静脉滴注甲泼尼龙1—2 mg／(kg·d)3 d，能有效改善临床症状。111例患儿中有92例治愈出院，9例好转出院，10例患儿住院2～7 d，因病情进展迅速，家长要求转往上级医院治疗。除去10例转院者，101例患儿入院治疗后热退时间为1--13 d，平均热退时间5．0 d，热退时间≥7 d者有26例(25．7％)，热程≥14 d者有7例(6．9％)。92例治愈患儿出院前均复查胸片，肺部病灶完全吸收；9例好转患儿肺部病灶大部分吸收，残留少许小斑片状或云絮状阴影，但1周后门诊复查胸片亦完全吸收。101例好转或治愈患儿胸片肺部病灶均在1个月内完全吸收，无残留并发症，提示预后良好。
    2．2 学龄前组和学龄组临床资料比较学龄前组和学龄组患儿在性别、最高体温、住院时间、热程、病程和并发症等方面，差别均无统计学意义(P>0．05)。

    3 讨论
    近年来儿童MP感染后引起的大叶性肺炎有逐渐增多的趋势，已引起国内普遍关注。MP感染后的胸片表现呈多样性，可表现为间质性肺炎、支气管肺炎、阶段性或大叶性改变、肺实质浸润影等，严重者出现胸膜炎及胸腔积液。国内亦报道一些表现为肺大叶实变伴中至大量胸腔积液、并SIRS等重症MPP病例。以大叶性肺炎为主要表现的MPP与一般的MPP比较，前者常有起病急、症状重，肺外并发症发生率高、多伴有多脏器损伤、病情恢复慢、疗程长等特点。
    当胸片表现为大叶性肺炎伴胸腔积液时，其和肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌引起的大叶性肺炎十分相似，单靠胸片很难鉴别，如不做病原学检查可能导致误诊。我们认为对临床诊断为大叶性肺炎而B-内酰胺类抗生素疗效不佳者，应考虑支原体感染可能，需及时调整用药，以免延误病情。诊断大叶性肺炎时必须排除各种原因引起的肺不张，根据胸片特征，结合临床表现和病原学检查，两者并不难鉴别。
    总结我院临床资料，MP引发的大叶性肺炎有以下基本特点：
   (1)以学龄前期和学龄期儿童多见。3岁以上学龄前期和学龄期儿童病例占94．6％，婴幼儿占5．4％，符合MP感染的基本特点。
   (2)发热为主要临床表现，通常表现为发热时间长、热峰高、热退缓慢，呈稽留热或驰张热多见，本组资料中所有病例热程平均9．7 d，热程≥14 d者有7例(6．9％)，有超高热和高热者占77．5％，入院治疗后平均热退时间5．0 d。   (3)外周血白细胞大多正常(80．2％)，小部分白细胞轻度升高，中性粒细胞比率正常或升高，>0．80占60．4％。52．43％的患儿有不同程度CRP升高，伴胸腔积液者大多CRP>60 mg／L。本组资料中有1 1例入院时胸片呈间质性改变或小斑片状渗出影，CRP正常或轻度升高，经阿奇霉素治疗3～5 d后体温不退，复查CRP则>60 mg／L，此时复查胸片则进展为大叶性肺炎或伴胸腔积液。故临床上遇到肺炎支原体感染发热不退，复查CRP急剧上升，尤其CRP>60 mg／L时，需警惕转变成大叶性肺炎或伴胸腔积液可能。文献报道MP肺炎患者血清和支气管-肺泡灌洗液中炎性介质增多，提示MP肺炎可出现较强烈的炎症反应，这样的炎症反应是引起胸腔积液和SIRS等重症表现的基础。
   (4)大叶性肺炎胸片显示病变单侧>双侧，右肺>左肺，中下肺叶>上肺叶，以右下肺叶最多见(54．1％)。2例累及整个肺叶病例均伴有大量胸腔积液，同时伴有肺不张。
   (5)肺外并发症中以肝脏损害、心肌损害、皮疹为多见，经积极对症治疗后均恢复正常，损害为可逆性，不残留远期并发症，预后良好。MP作为抗原与机体心、肺、脑、肝、肾、平滑肌等存在共同抗原，MP感染后**机体产生自身抗体形成的免疫复合物沉积在肺组织或全身血管基底膜并激活补体，不仅造成肺组织本身损伤，而且还导致肺外损伤，可出现相应肺外系统受损表现。
   (6)单纯静脉滴注阿奇霉素3～5 d后临床症状缓解不明显，且实验室检查结果提示存在明显细菌感染者，加用第三代头孢菌素(头孢噻肟钠)100 mg／(kg·d)联合治疗10--14 d，治疗效果好。CRP明显升高伴有胸腔积液的重症患儿，选用糖皮质激素后能有效降低热峰，CRP很快下降。这一点说明CRP明显升高可能不完全提示合并其他细菌感染，而可能与MP严重感染后免疫紊乱导致的组织损伤有关。目前越来越多的研究显示，在应用强有力抗生素的基础上加用肾上腺皮质激素对于重症MPP的疗效肯定，多数学者持肯定和支持的态度。及时、早期、短程应用肾上腺皮质激素对阻止炎症反应的发展、减轻感染中毒症状、预防和控制其他系统并发症具有重大意义。本研究结果发现，序贯疗法中口服阿奇霉素及红霉素肠溶胶囊少有呕吐、皮疹、肝损害等不良反应，且服药方便，年长儿依从性好。陆权和车大钿等报道：MP容易侵入血循环，导致支原体血症，往往与重症或难治性MPP有一定联系，这部分患儿使用红霉素疗效优于阿奇霉素。本文29例重症MPP患儿序贯治疗首选口服红霉素肠溶胶囊，其余病例选用阿奇霉素口服序贯治疗，均得到满意疗效。
   (7)本研究结果显示，学龄前期和学龄期患儿的临床表现在性别、最高体温、住院时间、热程、病程和并发症等方面，均无明显差异，其临床特征基本相似。
    近年来，有文献报道肺炎支原体对阿奇霉素耐药率逐渐增高，分离到MP耐药菌株逐渐增多，治疗效果相对较差，其耐药机制尚不十分明确，但并不否认阿奇霉素仍有部分疗效，其耐药机制可能与阿奇霉素的药代动力学特点、免疫调节作用和自身免疫力有关。阿奇霉素组织渗透性好、组织浓度高，感染部位的高浓度药物对耐药菌株治疗仍有效；阿奇霉素除抗菌作用外，还可通过免疫调节来发挥疗效。因此治疗MPP，尤其是其引发的大叶性肺炎时，阿奇霉素仍是首选。当考虑存在支原体血症时，选用血液浓度较高的红霉素治疗，可达到满意疗效。
    根据本组资料，尽管MP引起的大叶性肺炎病情严重且病程长，但如能尽早明确诊断，选用大环内酯类药物足疗程、足量、序贯治疗，合并细菌感染者联合第3代头孢菌素治疗，重症者短期应用肾上腺皮质激素抗免疫治疗，可提高对MP感染引发的大叶性肺炎的治愈率。

    吴燕明   上海市浦东新区人民医院儿科


国际儿科学杂志2014.2

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学习了...............