常见抗精神失常药物中毒的诊断与治疗

踏**牛

常见抗精神失常药物中毒的诊断与治疗
主要内容：卡马西平、氯丙嗪中毒的临床特点与救治进展
第一节：卡马西平中毒的临床特点与救治
1概述
1.1卡马西平又称酰胺咪嗪、痛痉宁、得理多。
1.2临床应用：抗癫痫作用，对精神运动性发作最有效,对大发作、局限性发作、和混合型癫痫也有效，减轻精神异常对伴有精神症状的癫痫尤为适宜。对三叉神经痛、舌咽神经痛疗效较好。
1.3卡马西平由胃肠道吸收缓慢且不完全，口服后血浓度达峰时间约2~6小时，血浆蛋白结合率约80%，成人半衰期约19~33h。
1.4主要经肝脏代谢，存在肠肝循环。
2卡马西平中毒临床特点
2.1主要副作用有眩晕、嗜睡、共济失调、房室传导阻滞等。
2.2超剂量可导致精神错乱、谵妄、错迷,以至死亡。
2.3口服后在肠道内几乎全部被吸收,2~6h达血清浓度峰值,半衰期在13~17h以上,主要在肝脏代谢,代谢产物(环氧化物)仍有神经毒性作用
2.4血药浓度>20μg/m,l即可出现中毒现象
2.5成人最大剂量为1.2g/d(12片)
3诊断
3.1明确的精神疾病病史及服药史
3.2现场药瓶确认
3.3长期服用卡马西平及家中药品消失情况
3.4原因不明的意识障碍，包括谵妄、躁动、癫痫发作、惊厥等。
4治疗原则
4.1清除毒物
4.2保护肝脏细胞、补液、利尿、促进排泄
4.3维持生命体征，如呼吸、血压等，必要时刻应用呼吸机辅助呼吸
4.4血液净化治疗有助于清除血液中药物，降低血药浓度，有助于患者恢复
5典型病例
摘自程冕所著《大剂量卡马西平中毒抢救成功1例》，刊登在《实用全科医学》2007年第11期.
患者,女, 31岁。患神经性头痛5年,近2年来开始服用卡马西平0. 1 g, 3次/d。入院前因与家人生气后于2007年4月10日自服卡马西平90余片(0. 1 g/片),随即出现恶心、呕吐,家人立即送至当地诊所输液治疗(具体药物不详),约半小时后出现昏迷,唤之不醒,即送医院抢救。
入院体检: T 36. 5℃, P86次/min,R 22次/min, BP 130/80 mm Hg。深昏迷,压眶、角膜反射消失,双瞳孔等大等圆,直径2. 0mm,对光反射消失。双肺呼吸音粗,心音尚有力,心律86次/min,心律齐。腹部未见异常。神经系统:四肢肌张力降低,双侧肢体腱反射减弱,双侧巴彬斯基征阴性。
辅助检查：血常规:WBC 13. 6×109/L,LYM 7. 8%,GRA 91. 9%,RBC 3. 78×1012/L,HGB 122g/L, PLT 136×109/L,尿常规:酮体(+),蛋白(++),大便常规(-)。生化: TBIL 11 mmol/L, TP 63. 8 g/L,ALB 40. 8 g/L,ALT 19 U/L,AST 12 U/L, CK 54 U/L。K+3. 71 mmol/L, Na+130 mmol/L, Ca2+2. 3 mmol/L, Cl-94 mmol/L , BUN 2. 56mmol/L,Cr44μmol/L。心电图示窦性心律,头颅CT未见明显异常。
诊断:急性卡马西平中毒。
治疗及转归:
入院后即给予清水洗胃,吸氧,心电监护,留置导尿,抗感染,大剂量葡萄糖加维生素C促进代谢,**、洛贝林兴奋呼吸中枢,甘利欣保肝,速尿利尿,抗生素抗感染及静脉补液治疗。同时给予纳洛酮1. 2mg静注,每8 h 1次;躁动、抽搐时给予安定肌肉注射,患者于服药后21 h左右有压眶反应,瞳孔扩大为3. 5 mm,对光反应灵敏, 72h后患者意识逐渐转清,回答基本切题,反应正常,生命

第二节：氯丙嗪中毒的临床特点与救治
1概述
1.1本品为吩噻嗪类抗精神病药，其作用机制主要与其阻断中脑边缘系统及中脑皮层通路的多巴胺受体（DA2）有关。对多巴胺（DA1）受体、5-羟色胺受体、 M-型乙酰胆碱受体、肾上腺素受体均有阻断作用，作用广泛。
1.2此外，本品小剂量时可抑制延脑催吐化学感受区的多巴胺受体，大剂量时直接抑制呕吐中枢，产生强大的镇吐作用。抑制体温调节中枢，使体温降低，体温可随外环境变化而改变，其阻断外周α-肾上腺素受体作用，使血管扩张，引起血压下降，对内分泌系统也有一定影响。
1.3药代动力学 口服吸收好，1~3小时达血药浓度峰值。本品有“首过”效应。血浆蛋白结合率90%以上。易透过血-脑屏障，颅内药物浓度高4~5倍。在肝脏代谢，主要以代谢物形式从尿和粪便中排出。半衰期（t1/2）为12~36小时。
1.4适应症
（1）对兴奋躁动、幻觉妄想、思维障碍及行为紊乱等阳性症状有较好的疗效。用于精神分裂症、躁狂症或其他精神病性障碍。
（2）止呕，各种原因所致的呕吐或顽固性呃逆。
2临床特点
2.1常见不良反应
（1）常见口干、上腹不适、食欲缺乏、乏力及嗜睡。
（2）可引起**性低血压、心悸或心电图改变。
（3）可出现锥体外系反应,如震颤、僵直、流涎、运动迟缓、安静的坐不能、急性肌张力障碍。 （4）长期大量用药可引起迟发性运动障碍。
（5）可引起血浆中泌乳素浓度增加，可能有关的症状为：溢乳、男子女性化**、月经失调、闭经。
（6）可引起注射局部红肿、疼痛、硬结。
（7）可引起中毒性肝损害或阻塞性黄疸。
（8）少见骨髓抑制。
（9）偶可引起癫痫、过敏性皮疹或剥脱性皮炎及恶性综合征。
2.2中毒症状：
（1）表情淡漠、烦躁不安、吵闹不停、昏睡，严重时可出现昏迷等意识障碍。
（2）严重锥体外系反应，如肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎。
（3）心血管系统：心悸，四肢发冷，血压下降，直立性低血压，持续性低血压休克，并可导致房室传导阻滞及室性早搏甚至心跳骤停。
3诊断
3.1明确的精神疾病病史及服药史
3.2现场药瓶确认
3.3长期服用氯丙嗪及家中药品消失情况
3.4原因不明的意识障碍，包括谵妄、躁动、癫痫发作、惊厥等。
4治疗原则
4.1清除毒物
4.2维持生命体征，如呼吸、血压等，必要时刻应用呼吸机辅助呼吸
4.3纳洛酮对氯丙嗪有特殊拮抗作用
4.4营养神经、保护肝脏细胞、补液、利尿、促进排泄
4.5血液净化治疗
5典型病例（为我院接收患者）
患者，女性，24岁，因服药后意识不清8小时入院。
患者母亲述该患者于入院前8小时左右服用“氯丙嗪及佳静安定”（具体数量不详），服药患者处于睡眠状态。后家人发现患者意识不清，处于睡眠状态，呼之可应，但不能回答问话，将患者送往我院。经门诊以“药物中毒”收入院。本次病程中患者无发热，无二便失禁，无抽搐。
既往史：该患者在“精神病院”诊断为“抑郁症”数年（具体时间记述不清），长期服用“氯丙嗪每日约11片及佳静安定2片”，近一个月患者有过量服用药物情况，于入院前一天患者新开药氯丙嗪5瓶及佳静安定45片，今日家人发现均不见，未发现空瓶。否认糖尿病及脑梗塞病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物过敏史，否认输血史。
入院查体:T：35.6℃P:100次/分R：22次/分BP：135/95mmHg，患者处于浅昏迷状态，压眶及对冷热**有反应，呼吸略促，全身皮肤粘膜无出血及黄染。浅表淋巴结未触及肿大。双瞳孔等大同圆，直径2.0mm，对光反射迟钝，球结膜无水肿，巩膜无黄染。口唇无发绀，颈软无抵抗，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心律100次/分,律齐,各听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及。四肢肌张力无增强及减弱，双下肢无水肿。双侧腱反射减弱，双巴彬斯基征阴性。
治疗与转归
入院后给予补液、利尿、促进毒物排泄、维持水、电解质、酸碱平衡、抗炎、支持对症治疗。
第2日，患者经治疗病情略有好转，呼吸渐趋平稳，对冷**敏感，可出现躲避动作，现仍处于浅昏迷状态。急检全项示各项大致正常。
第3日患者神志转清，问话可答，头晕、乏力、困倦明显，查体：生命体征平稳，神志清，双肺呼吸均匀，呼吸音清，无罗音，心脏听诊无异常，腹软，无肌紧张，神经病理征未引出。患者家属因经济原因自动出院。

踏**痕

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踏**牛

踏雪无痕 发表于 2014-9-22 20:31
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余**忍

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j****y

纳洛酮不是拮抗**吗？氯丙嗪也行？？学习了
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