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[临床经验交流] 急诊技巧之一一头痛

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发表于 2014-9-21 00:06 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 冷丁 于 2014-9-22 13:24 编辑

男,75岁,以“突发头痛头晕伴呕吐4小时余”为主诉入我院。患者家属诉入院前4小时,病人无明显诱因出现头部疼痛,为全头闷胀感,双侧太阳穴区明显疼痛感,程度不重。伴头晕,非旋转性,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无呼吸困难,癫痫发作及大小便失禁等症状,当地测血压190/100,对症用药后(用药未久即呕吐而出一一诊所医生介绍),遂拨120入住我院。
既往史:患“偏头痛”数十年,每次发作均整个头部闷胀感(无明显疼痛区),自行购“止痛药”或睡眠后缓解(患者为兽医)。发现高血压半年,未服用降压药物。
    查体:T:37、0  P:79次/分R20次/分  BP:142/99mmHg
   发育正常,营养一般,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,神志清,精神差,头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,瞳孔直径约3、0mm(又漏了一个小数点。谢爱友零下三十度的友情提醒),光反射迟钝,耳鼻口未见异常分泌物。颈软,气管居中,甲状腺未及肿大。听诊双肺呼吸音粗,可闻及少量痰鸣音,心前区无隆起,未及震颤,心律79次/分,律齐,未闻及病理性杂音。腹部平软,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音可。双下肢无水肿,生殖器及**未查。四肢肌张力不高,四肢肌力正常,双下肢巴氏征阳性。余(一)。
   做头cT示:右侧丘脑脑出血(约5m|),脑室积血(破入)。

   这是又一个比较特殊但却有所启示的病例。该病人阳性体征不多,仅有的那个巴氏征冷丁也没检查。若去掉这个具有指示性的体征,该病例的启示性可能更大一些。
   该病人的头痛症状明显与既往不同,程度重了,持续时间久了,以前的疗效差了。这就要求我们引起注意。

   当出现明显与既往症状不同,或较既往症状加重时,要当心其它疾病的可能。

    连续发了两例头痛,该对急诊中的头痛有个粗略的总结。
    1、伴有神经定位体征的头痛。不用说脑出血,或高血压脑病;
    2、有生以来最严重的头痛。提示蛛网膜下腔出血;
    3、进行性加重的头痛;
    4、夜眠痛;
    5、伴恶心、呕吐的头痛;
    6,还有就是发上的这两类:治疗后无效及与既往明显不同的头痛。
    以上这些症状同发,尤需注意。

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发表于 2014-9-21 00:38 | 显示全部楼层
拜读了,对于新手很是实用。
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2014-9-21 09:14 | 显示全部楼层
呵呵,谢谢老师分享,学习受用了
发表于 2014-9-21 10:06 | 显示全部楼层
学习了。我们一般只要头痛CT伺候,往往淡化了系统诊断的程序。
发表于 2014-9-21 10:50 | 显示全部楼层
不错的总结!学习了!基层对于高血压头痛的需要认真鉴别,是直接给予降压治疗,还是转诊到上级医院CT检查。降压治疗快速简单,经济实惠且方便患者,而到上级医院CT检查相对繁琐,耗时耗力耗钱。如果我们能做出合理正确的判断,对患者是莫大的帮助。冷丁老师说的6条是考虑脑血管意外的头痛,这是需要进一步重点检查的6种头痛,但与上述6点不符合的也不可轻易放过,最简单的办法就是进行一下神经系统的查体,有疑问的统统CT。

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  • 冷丁+5多谢你的总结。呵呵,借你帖发感叹了。
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发表于 2014-9-21 11:06 | 显示全部楼层
CT对急性脑血管病变引起的头痛有优势,统统CT,先排除出血性疾病为好!
发表于 2014-9-21 16:59 | 显示全部楼层
,谢谢老师分享
发表于 2014-9-21 17:06 | 显示全部楼层
看起来很有道理,
实际其实。。。。。。。
相当有经验有水平
发表于 2014-9-21 18:09 | 显示全部楼层
拜读了冷丁老师这几天的帖子,题目都比较大,总结起来也比较有难度,很有收获,辛苦了。帖子中的瞳孔直径编辑一下。

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发表于 2014-9-21 19:45 | 显示全部楼层
经验总结的很好
发表于 2014-9-21 20:08 | 显示全部楼层
头痛,我想谁都体会过,尤其是紧张性头痛。
不明原因的慢性头痛也常见,治疗也无从下手。
发表于 2014-9-21 20:08 | 显示全部楼层
我也曾经有一例差点误诊病号,
老年女性,车祸致头面及左膝软组织挫伤,当时无昏迷、无呕吐无四肢抽搐、无大小便失禁,查体持续痛苦**,但问答不配合,双侧瞳孔4mm,光反射灵敏,神经查体就略微有点颈抵抗,别的软组织四肢关节(-),、我以为是病人痛苦造成的不配合,就没在意,等CT回来一看蛛网膜下腔出血。。。。。,直到第二天下午天病人才出现颅高压症状,头部弥漫胀痛、眩晕伴恶心,未呕吐

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发表于 2014-9-22 13:13 | 显示全部楼层
绿漫天涯 发表于 2014-9-21 10:50
不错的总结!学习了!基层对于高血压伴头痛的需要认真鉴别,是直接给予降压治疗,还是转诊到上级医院CT检查 ...

谢谢你的补充与总结。
本帖仅是特殊情况下的急诊情形之一。提醒大家注意而已,就象爱友C3所说,病无常势。大家存个借鉴的心态,也许可以从中有所收获。同时,冷丁也不反对有些人存着抵触的心态。见仁见智毕竟是大家的事。
发表于 2014-9-22 13:52 | 显示全部楼层
冷丁老师的帖子就是有水平,多向您学习了!
发表于 2014-9-22 13:55 | 显示全部楼层

头痛,对于基层的医生,应该特别的注意。应该仔细的检查,我们没有CT,靠的是自己的判断
发表于 2014-9-22 21:16 | 显示全部楼层
看看冷丁老师的标题,就不由自主的进来看看。“突发头痛头晕伴呕吐4小时余”刚开始看到这一句,我第一印象就是哎呀不好,血压高了。看完现病史。高血压脑病的诊断已经八九不离十了。我觉得高血压脑病或者危象的病人,常规的做神经系统检查是有必要的。前几天送有个慢阻肺肺心病病人来我院住院治疗,老病号了,是扶入病房的,输完液体自行去上了厕所,之后吃了一小碗面条,躺在床上忽然意识不清,当时第一印象是:肺脑?生命体征均平稳,120转送至上级医院,途中出现鼾音,潮式呼吸,尿失禁,口腔氨味,赶紧面罩吸氧,呼吸**推注,到了上级医院,医生说是脑梗,立即做了CT,没有异常,之后上级医院给予吸氧,药物治疗后,又好了,到现在我也没明白,那病人到底是什么情况,但是我始终不相信上级医院脑梗的诊断。

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发表于 2014-9-22 21:47 | 显示全部楼层
冷丁老师分析的头痛很朴实,很实用,贴近基层。这些绝杀如果都学到手,再加灵活临床运用。基层误诊的应该少一些。如果是像冷丁老师说的,即使没有CT检查,也根据经验,差不多知道病因在哪儿了!这技术可不是一时半载就练就的。佩服冷丁老师
发表于 2014-9-22 21:57 | 显示全部楼层
向您学习了!
发表于 2014-9-23 00:52 | 显示全部楼层
kaixindou1 发表于 2014-9-22 21:47
冷丁老师分析的头痛很朴实,很实用,贴近基层。这些绝杀如果都学到手,再加灵活临床运用。基层误诊的应该少 ...

晕。谢谢豆版的夸奖。不过这个诊断忘说明了,冷丁当时只是怀凝有问题,诊断是靠了CT的。记得当时对在场的老年乡医说:与既往发作不一致,该考虑考虚其它问题了。但若论到能指出具体诊断或直接能排除了高血压,冷丁还真缺了这样的本事。这个回头帖子上冷丁再标注一下。借你的鼓励,继续努力哈。

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发表于 2014-9-23 23:01 | 显示全部楼层
如果发个匿名帖,猜冷丁来时也八九不离十,有自己风格,通俗易懂。说实话,对于脑出血还是在实习时见过几个。工作后倒是见过几个脑震荡的,果断用ct先排除之。
发表于 2014-9-24 09:02 | 显示全部楼层
zxh812741 发表于 2014-9-22 21:16
看看冷丁老师的标题,就不由自主的进来看看。“突发头痛、头晕伴呕吐4小时余”刚开始看到这一句,我第一印 ...


我还见过一列脑出血后遗症的,  住院好几天了,我去查房,病人呼之不应,心律慢,50次左右样子,当时惊出了一身冷汗,急忙打电话给他的主管医师,被告知既往脑出血后就有这种后遗症,不过一直不明白为什么会这样
发表于 2014-9-24 09:06 | 显示全部楼层
都能学冷丁一样,不藏私,把自己的经历、经验分享出来,我想爱友们都会有很大收获
发表于 2014-9-24 11:24 | 显示全部楼层
对于头痛头晕甚至昏迷患者,一般测量血压+神经系统体查,然后马上急诊CT,确定是否脑卒中。
发表于 2014-9-27 17:12 | 显示全部楼层
拜读了冷丁老师这几天的帖子,题目都比较大,总结起来也比较有难度,很有收获,辛苦了。帖子中的瞳孔直径编辑一下。
点评 冷丁 确实有点感觉难以把握,所以先单个病例总结,再慢慢积累经验。谢谢你的关注。希望多提宝贵意见,大家共同探讨。  发表于 2014-9-22 13:21 .收到5朵



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二张机 二张机 当前在线 UID4089926阅读权限1专业分0 贡献分0 爱医币132 鲜花1 注册时间2013-8-11最后登录2014-9-27

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.发消息. 10楼
发表于 2014-9-21 19:45 | 只看该作者 经验总结的很好
点评 冷丁 相互学习,相互支持。  发表于 2014-9-22 13:26 .


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想__拟 想__拟 当前在线 UID2575581阅读权限200专业分387 贡献分294 爱医币48218 鲜花8229 注册时间2011-4-1最后登录2014-9-27

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斑竹

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发消息. 11楼
发表于 2014-9-21 20:08 | 只看该作者 头痛,我想谁都体会过,尤其是紧张性头痛。
不明原因的慢性头痛也常见,治疗也无从下手。
点评 冷丁 呵呵,头痛的病因繁多,表现各异,但尤需排除致命性问题,别换了马甲就不认识了。~_~  发表于 2014-9-22 13:30 .
对生命而言,接纳才是最好的温柔,不论是接纳一个人的出现,还是,接纳一个人的从此不见。

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jdxcty jdxcty 当前离线 UID2760511阅读权限20专业分13 贡献分4 爱医币1622 鲜花144 注册时间2011-10-10最后登录2014-9-27

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发消息. 12楼
发表于 2014-9-21 20:08 | 只看该作者 我也曾经有一例差点误诊病号,
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点评 xzp_dragon 建议:诊所处理外伤应慎重,不典型的骨折,迟发的脑出血,各各要(大夫的)命,伤不起!  发表于 2014-9-23 09:39
. 冷丁 谢谢你的病例分享,很不典型的病例,楼主辛苦了。可以就此单独发个帖子,以使大家共同学习。先替人家谢谢你。  发表于 2014-9-22 13:34
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冷丁 冷丁 当前在线 UID2625688阅读权限120专业分242 贡献分126 爱医币26622 鲜花5113 注册时间2011-5-23最后登录2014-9-27

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.发消息. 13楼
  楼主| 发表于 2014-9-22 13:13 | 只看该作者 绿漫天涯 发表于 2014-9-21 10:50
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.-做良心医生,开良心药。

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KTV我是医生 KTV我是医生 当前离线 UID1054872阅读权限120专业分6 贡献分3 爱医币288 鲜花81 注册时间2009-8-28最后登录2014-9-26

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.发消息. 14楼
发表于 2014-9-22 13:52 | 只看该作者 冷丁老师的帖子就是有水平,多向您学习了!



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hxlwss hxlwss 当前离线 UID3709668阅读权限5专业分0 贡献分1 爱医币555 鲜花25 注册时间2012-12-14最后登录2014-9-26

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发消息. 15楼
发表于 2014-9-22 13:55 | 只看该作者
头痛,对于基层的医生,应该特别的注意。应该仔细的检查,我们没有CT,靠的是自己的判断

完善自我

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zxh812741 zxh812741 当前离线 UID2861689阅读权限100专业分44 贡献分31 爱医币7150 鲜花820 注册时间2012-2-3最后登录2014-9-24

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.发消息. 16楼
发表于 2014-9-22 21:16 | 只看该作者 看看冷丁老师的标题,就不由自主的进来看看。“突发头痛、头晕伴呕吐4小时余”刚开始看到这一句,我第一印象就是哎呀不好,血压高了。看完现病史。高血压脑病的诊断已经八九不离十了。我觉得高血压脑病或者危象的病人,常规的做神经系统检查是有必要的。前几天送有个慢阻肺肺心病病人来我院住院治疗,老病号了,是扶入病房的,输完液体自行去上了厕所,之后吃了一小碗面条,躺在床上忽然意识不清,当时第一印象是:肺脑?生命体征均平稳,120转送至上级医院,途中出现鼾音,潮式呼吸,尿失禁,口腔氨味,赶紧面罩吸氧,呼吸**推注,到了上级医院,医生说是脑梗,立即做了CT,没有异常,之后上级医院给予吸氧,药物治疗后,又好了,到现在我也没明白,那病人到底是什么情况,但是我始终不相信上级医院脑梗的诊断。

点评 xzp_dragon 这种突发意识丧失,还带自发恢复的,很多跟血液动力学改变+颅内动脉狭窄相关,虽然是缺血,缺血的程度只到电生理损害,无细胞肿胀或细胞膜崩解,就不会出现梗死灶。血液动力学恢复后,症状自动消除。  发表于 2014-9-23 09:33
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逆风的方向,更适合飞翔。我不怕万人阻挡,只怕自己投降。

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kaixindou1 kaixindou1 当前离线 UID1070464阅读权限200专业分124 贡献分102 爱医币25685 鲜花4926 注册时间2009-12-9最后登录2014-9-27

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发消息. 17楼
发表于 2014-9-22 21:47 | 只看该作者 冷丁老师分析的头痛很朴实,很实用,贴近基层。这些绝杀如果都学到手,再加灵活临床运用。基层误诊的应该少一些。如果是像冷丁老师说的,即使没有CT检查,也根据经验,差不多知道病因在哪儿了!这技术可不是一时半载就练就的。佩服冷丁老师

小人物,小欲望,小满足,才是大幸福!

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晨斌龙 晨斌龙 当前离线 UID3809490阅读权限5专业分1 贡献分1 爱医币654 鲜花11 注册时间2013-3-3最后登录2014-9-26

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.发消息. 18楼
发表于 2014-9-22 21:57 | 只看该作者 向您学习了!



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冷丁 冷丁 当前在线 UID2625688阅读权限120专业分242 贡献分126 爱医币26622 鲜花5113 注册时间2011-5-23最后登录2014-9-27

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.发消息. 19楼
  楼主| 发表于 2014-9-23 00:52 | 只看该作者 kaixindou1 发表于 2014-9-22 21:47
冷丁老师分析的头痛很朴实,很实用,贴近基层。这些绝杀如果都学到手,再加灵活临床运用。基层误诊的应该少 ...
晕。谢谢豆版的夸奖。不过这个诊断忘说明了,冷丁当时只是怀凝有问题,诊断是靠了CT的。记得当时对在场的老年乡医说:与既往发作不一致,该考虑考虚其它问题了。但若论到能指出具体诊断或直接能排除了高血压,冷丁还真缺了这样的本事。这个回头帖子上冷丁再标注一下。借你的鼓励,继续努力哈。

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.-做良心医生,开良心药。

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cyq15333 cyq15333 当前在线 UID2910293阅读权限120专业分26 贡献分3 爱医币2235 鲜花503 注册时间2012-2-29最后登录2014-9-27

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发消息. 20楼
发表于 2014-9-23 23:01 | 只看该作者 如果发个匿名帖,猜冷丁来时也八九不离十,有自己风格,通俗易懂。说实话,对于脑出血还是在实习时见过几个。工作后倒是见过几个脑震荡的,果断用ct先排除之。

努力工作,潇洒生活,顺其自然,为所当为。

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某实习同学 某实习同学 当前离线 UID2425759阅读权限200专业分19 贡献分6 爱医币2699 鲜花202 注册时间2010-9-30最后登录2014-9-25

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发消息. 21楼
发表于 2014-9-24 09:02 | 只看该作者 zxh812741 发表于 2014-9-22 21:16
看看冷丁老师的标题,就不由自主的进来看看。“突发头痛、头晕伴呕吐4小时余”刚开始看到这一句,我第一印 ...

我还见过一列脑出血后遗症的,  住院好几天了,我去查房,病人呼之不应,心律慢,50次左右样子,当时惊出了一身冷汗,急忙打电话给他的主管医师,被告知既往脑出血后就有这种后遗症,不过一直不明白为什么会这样



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某实习同学 某实习同学 当前离线 UID2425759阅读权限200专业分19 贡献分6 爱医币2699 鲜花202 注册时间2010-9-30最后登录2014-9-25

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发消息. 22楼
发表于 2014-9-24 09:06 | 只看该作者 都能学冷丁一样,不藏私,把自己的经历、经验分享出来,我想爱友们都会有很大收获



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noonurae noonurae 当前离线 UID2746585阅读权限1专业分0 贡献分0 爱医币35 鲜花0 注册时间2011-9-18最后登录2014-9-24

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.发消息. 23楼
发表于 2014-9-24 11:24 | 只看该作者 对于头痛、头晕甚至昏迷患者,一般测量血压+神经系统体查,然后马上急诊CT,确定是否脑卒中。



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发表于 2014-9-27 18:31 | 显示全部楼层
学习了,以后注意观察。
发表于 2014-9-28 15:24 | 显示全部楼层
学习了,有生以来最严重的头痛。提示蛛网膜下腔出血;治疗后无效及与既往明显不同的头痛。需要多注意才行,说明病情变化。
发表于 2014-9-28 20:49 | 显示全部楼层
某实习同学 发表于 2014-9-24 09:02
我还见过一列脑出血后遗症的,  住院好几天了,我去查房,病人呼之不应,心律慢,50次左右样子,当时惊 ...

多谢大侠斑斑的捧场,更感谢你的病历分享。学习了。心律低的原因,冷丁更是难以弄明白了。不过有个名词叫“脑心综合征”,不知道算不算一种无奈的解释。
发表于 2014-10-22 23:07 | 显示全部楼层
恭喜您,此文入选爱爱医电子杂志2014年第10期,请点击2014年《爱爱医》杂志10月刊作者稿酬福利金领取处领取积分和鲜花,爱爱医杂志感谢您的支持!
发表于 2015-7-23 00:51 | 显示全部楼层
我接诊的一例是前额及下颌,枕后疼痛,排除青光眼,鼻窦炎,三叉神经痛 ,最后在三九脑科诊断为"抑郁障碍"
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