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何丽芸 昆明市妇幼保健院 T_b 目的要求 1. 掌握急性腹泻、迁延性腹泻的临床表现 4. 熟悉小儿腹泻的发病机制 5. 了解小儿腹泻的定义 内容介绍 1. 小儿腹泻的定义 2. 小儿腹泻的病因 3. 小儿腹泻的发病机制 4. 小儿腹泻的临床表现 T_e 一、定义 B_e 小儿腹泻是指由多病因、多因素引起的以大便次数增多和性状改变为特点的消化道综合征，以6个月到两岁的婴幼儿发病率为高，一岁以内发病率大约占50%，它是造成小儿 营养不良生育发育障碍的主要因素之一。 【我的笔记】 二、病因 B_e （一）易感因素 1.婴幼儿消化系统发育不成熟 胃酸和胃蛋白酶分泌比较少酶的活力比较低，不能适应食物质和量的较大变化。 2.小儿生长发育比较迅速 所需的营养物质相对较多胃肠道负担比较重。 3.机体的反应能力比较差 表现为：①婴儿胃酸低，胃排空快，胃内杀菌能力弱；②血清免疫球蛋白较低。 4.肠道菌群失调 正常的肠道菌群对侵入的致病菌有拮抗作用，新生儿尚未建立正常的肠道菌群，改变饮食或长期使用广普抗生素都可以导致肠道正常菌群发生紊乱。 5.人工喂养 由于小儿神经系统对胃肠的调节功能差，所以，饮食稍有改变，喂养不定时、量过多或过少、添加的乳制食品不适应、短时间添加的种类太多，或一次喂得太多、突然断奶等也会引起腹泻。 1.肠道内感染 （1）病毒感染 寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起，其中以轮状病毒引起秋冬季腹泻最常见；其次为埃可病毒、柯萨奇病毒、肠道腺病毒等。 （2）细菌感染 细菌感染（不包括法定传染病）主要有以下几种：①致腹泻大肠杆菌：如致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、黏附—集聚性大肠杆菌等。②空肠弯曲菌：本菌可直接侵入空肠、回肠和结肠黏膜，引起炎症性、侵袭性腹泻，有些菌株还可产生肠毒素。③耶尔森菌：除侵袭小肠、结肠壁细胞外，并产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。④其他：沙门菌（主要为鼠 伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌）、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。 （3）真菌感染 如白色念珠菌。 （4）原虫感染 如阿米巴原虫、梨形鞭毛虫。 2. 肠道外感染 中耳炎、上呼吸道感染、 肺炎、肾盂 肾炎、皮肤感染及其它急性感染性疾病的发热病原体的毒素可以导致消化功能紊乱，继而发生腹泻，又称症状性腹泻。肠道外感染的病原体也可以同时感染肠道导致腹泻。 3. 肠道菌群紊乱 长期大量的使用广谱抗生素可以使正常的肠道菌群减少，有益菌减少，有害菌生长繁殖。 （三）非感染因素 1.饮食因素 天气较冷，进食食物以后腹部受凉可以导致肠蠕动的增加，造成腹泻；天气较热，消化液、胃液、胃酸分泌减少，同时大量饮水可以引起消化功能紊乱。 2.气候因素 气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加。 【我的笔记】 三、发病机制 B_e 同一个腹泻可以有多个发病机制共同作用。 （一）非感染性腹泻 主要是由饮食不当引起，当进食过量或食物成分不恰当时，消化发生障碍，表现在三方面：①食物不能被充分消化和吸收而积滞在小肠上部，使肠腔内酸度降低，有利于肠道下部的细菌上移和繁殖。②食物发酵和**，分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增高，发生渗透性腹泻。③**性毒性产物**肠壁使肠蠕动增加导致肠功能异常性腹泻。 （二）感染性腹泻 1.病毒性腹泻 病毒侵入肠道，在小肠**，肠细胞空泡样变性坏死，肠黏膜上皮细胞脱落，小肠黏膜对水分、电解质的吸收能力减少，导致腹泻。 2. 细菌性肠炎 （1）肠毒素性肠炎 耐热肠毒素、不耐热肠毒素共同作用，使小肠上皮细胞减少对Na+ 、Cl-和水的吸收，小肠液总量增多而引起腹泻。 （2）侵袭性肠炎 细菌直接侵袭小肠或者结肠肠壁导致肠黏膜充血、水肿、坏死、炎症细胞浸润引起渗出及溃疡等病变。 【我的笔记】 四、临床表现 B_e （一）分类 1.按病程来分 （1）急性腹泻：连续病程＜2 周。 （2）迁延性腹泻：2周～2个月。 （3）慢性腹泻：＞2个月。 2.根据腹泻的严重程度来分 分为轻型腹泻和重型腹泻。 轻型腹泻多因饮食因素和肠道外感染所致，亦可由肠道内病毒或非侵袭性细菌感染引起。轻型腹泻以消化道症状表现为主，呕吐少见， 腹痛较轻微。多无全身感染中毒症状，无水电解质酸碱平衡紊乱。重型腹泻除消化道症状外，还可出现全身中毒症状，如发热、精神萎靡、烦躁不安。此外，严重者还可见脱水及电解质紊乱。 （二）急性腹泻 1. 脱水 脱水是由于呕吐、腹泻丢失体液与摄入量不足导致体液总量的减少，特别是细胞外液量的减少。 （1）根据脱水的程度分为：①轻度脱水：体液丢失30～50ml/kg；②中度脱水：体液丢失50～100ml/kg；③重度脱水：体液丢失100～120ml/kg。 临床可以从：①皮肤黏膜情况；②皮肤弹性；③精神状态；④前囟、眼窝凹陷程度、眼泪量；⑤末梢循环情况；⑥尿量等几方面去判定儿童的脱水严重程度。 ①轻度脱水 失水量约为体重的3%～5%（30～50 ml/kg），患儿精神稍差或不安，皮肤稍干燥，弹性稍差，眼窝、前囟稍凹陷，哭有泪，口腔黏膜干燥，尿量稍减少。 ②中度脱水 失水量为体重的5%～10%（50～100 ml/kg），患儿精神萎靡或烦躁不安，皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝、前囟明显凹陷，哭时泪少，口腔黏膜干燥，四肢稍凉，尿量明显减少。 ③重度脱水 失水量约为体重的10%以上（100～120 ml/kg），患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷，皮肤发灰、干燥、弹性极差，眼窝及前囟深陷，哭无泪，口腔黏膜极干燥，唇干燥或干裂，皮肤出现花纹，脉细速，血压下降，四肢厥冷，心音低钝，尿量极少或无尿。 （2）根据脱水的性质分为：等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水。 ①等渗性脱水 常见于急性腹泻病的患儿，水和钠离子丢失的比例相同，血钠维持在130～150mmol/L之间。 ②低渗性脱水 常见于营养不良患儿伴腹泻，钠离子的丢失重于失水，血钠<130 mmol/L。脱水症状严重，容易发生 休克。 ③高渗性脱水 常由于大量输入高渗性液体而导致，钠离子的丢失小于失水，血钠>150mmol/L。在失水量相同情况下，脱水症较轻。 【我的笔记】 2.酸碱平衡紊乱 （1）原因 代谢性酸中毒的原因主要有：①吐泻时丢失大量碱性肠液。②进食少，能量不足，肠吸收不良，导致脂肪分解过多，产生大量酮体。③血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧，引起无氧酵解增多，导致大量乳酸堆积。④脱水，肾血流量减少，肾排酸能力下降，导致酸性代谢产物堆积。 （2）临床特点 轻度症状不明显，仅呼吸稍快。重度可见有精神不振，烦躁不安，嗜睡、昏迷；呼吸深快，呼气凉；呼出气有酮味；口唇樱红；恶心、呕吐等表现。 3.电解质紊乱 （1）低钾血症 1）原因 引起低钾血症的原因有：①呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液；②进食少，入量不足；③肾脏缺钾时仍排钾。 脱水纠正前不出现低钾的原因：①脱水导致，血液浓缩；②酸中毒，钾从细胞内移向细胞外；③尿少，钾排出相对少。 补液后出现低钾的原因：①补液后血液稀释；②酸中毒纠正后，钾从胞外移向胞内；③输入大量葡萄糖，合成糖原需钾参与；④尿量增加，钾被排出体外；⑤腹泻，钾继续丢失。 2）低钾血症的临床表现 主要表现特点为神经肌肉的兴奋性降低，如萎靡不振、乏力、软弱、骨骼肌张力下降；平滑肌张力下降表现为腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失；心肌兴奋性增高，出现 心律失常，心肌受损，心音低钝，心脏扩大， 心衰，心电图表现为T 波低平、双向或倒置，出现U 波，P-R、Q-T间期延长，ST 段下降等；此外还可出现碱中毒。 （2）低钙、低镁血症 1）原因 ①进食少，小肠吸收不良；②腹泻丢失较多；③活动性 佝偻病伴长期腹泻，营养不良。 脱水纠正前，一般可不出现症状。因为血液浓缩，酸中毒时离子钙增多。在脱水酸中毒纠正后，易出现症状，因为血液稀释，酸中毒纠正后，离子钙减少。 2）临床表现 临床上出现补液以后的抽搐，首先要考虑低钙血症，但补钙后如不缓解则要考虑低镁血症的可能。 【我的笔记】 （三）迁延性慢性腹泻 迁延性慢性腹泻因感染、营养物质 过敏酶缺陷、免疫缺陷、药物因素先天畸形所致。常常以急性腹泻未彻底治疗病程迁延为主。多见于母乳喂养、营养不良患儿。营养不良患儿患腹泻时容易迁延不愈，持续的腹泻又加重营养不良，二者互为因果最终引起免疫功能低下，继发感染形成一个恶性循环导致多脏器功能异常。 （四）常见类型肠炎的特点 1.轮状病毒肠炎 轮状病毒是小儿秋冬季腹泻常见的病毒，多见于6个月到2岁的婴幼儿。临床多起病急，常伴发热和上呼吸道感染。一般无明显中毒症状，可有呕吐，并可先发生于腹泻。大便次数增多，可达10次/日，量多。大便黄或淡黄色，水样或蛋花汤样，无腥臭味。重者可出现脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒症状，多为自限性，数日后呕吐渐停，腹泻减轻逐渐停止。病程一般3～8天，少数较长。大便镜检偶有少量白细胞，大便轮状病毒抗原检测阳性。 2.大肠杆菌肠炎 大肠杆菌肠炎多发生在夏季（5～8月）多见。 （1）致病性大肠杆菌肠炎 潜伏期一般为1～2天，起病较缓。大便每日5～10余次，量中等，呈黄色或蛋花样稀便，伴较多黏液有发霉臭味。镜检有少量白细胞，常伴呕吐，重症可伴发热、脱水和电解质紊。乱。病程为1～2周，体弱儿病程迁延。 （2）产毒性大肠杆菌肠炎 潜伏期1～2天。起病多较急，病情轻重不一。主要症状为腹泻、呕吐、脱水。大便呈蛋花汤样或混有黏液，镜检无白细胞，可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。一般病程约5～10 天，亦可较长。 临床表现 （3）侵袭性大肠杆菌肠炎 潜伏期为18～24小时，起病急，高热，腹泻频繁，大便呈黏冻状，含脓血，常伴有恶心、呕吐、腹痛，可有里急后重。全身中毒症状多较严重，甚至发生休克。 （4）出血性大肠杆菌肠炎 大便次数增多，开始时为水样便，以后转为血性，有特殊臭味。可有腹痛，大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。体温多正常。 （5）黏附-聚集 性大肠杆菌肠炎：多见于婴幼儿，发热、腹泻，大便为黄色稀水状。 【我的笔记】 3.金黄色葡萄球菌肠炎 常见于长期使用广普抗生素引起的肠道菌群紊乱。 起病较急，大便有腥臭味，典型者大便呈暗绿似海水色，黏液多，有伪膜，少数有血便。重者腹泻频繁，可发生脱水、电解质紊乱和酸中毒。多数有不同程度的中毒症状和发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄，甚至休克。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰氏阳性球菌。大便培养有金黄色葡萄球菌生长，凝固酶试验阳性。 4.空肠弯曲性肠炎 多发生于夏季；6个月～2岁婴幼儿发病率最高。临床症状与痢疾相似，但病情较轻；大便呈水样、黏冻样或脓血便，有恶臭，每天多在10次以内，严重者有发热、呕吐、腹痛、脱水等全身症状。病原培养或抗 体检查阳性。 5. 鼠伤寒沙门菌肠炎 是小儿沙门菌感染中最常见者。全年均可发生，以夏秋季多见。多为2岁以下婴幼儿，新生儿室可造成流行，而且病情严重。主要症状为腹泻，重者可多达数十次以上，尚可有发热、呕吐、腹胀等。大便有腥臭味，水样稀黏液便，性质多变，镜检可见多量白细胞和红细胞。年龄越小，病情越重，可伴脱水、酸中毒、 败血症并感染性休克。病程迁延，一般2～4周。带菌率高，部分患儿病后排菌在2个月以上。 6.真菌性肠炎 多见于营养不良儿或长期应用广谱抗生素患儿。白色念珠菌为最常见的病原菌。主要症状为腹泻，大便稀、黄色、泡沫较多，带黏液；有时可见**样细块，偶有血便。病程迁延，伴有 鹅口疮。镜检可见真菌孢子体和菌丝。大便真菌培养阳性。 【我的笔记】
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发表于 2014-8-30 15:29
阿松哥哥
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发表于 2014-9-27 13:22
