乏力、右侧肢体麻木一月

阿**哥

    患者，男，51岁，司机。

    主诉：全身乏力伴右侧肢体麻木一月余，加重三日。

    现病史：患者于一个月前无明显诱因出现全身乏力，伴有右侧肢体麻木不适，近3天来不适加重，并出现活动后头晕、胸闷，来诊。起病以来，精神、食欲尚可，无意识障碍，无恶心呕吐，大小便正常。

    既往史、个人家族史：曾患有胆石症病史，高血压病病史3年（血压最高达170/100mmHg），未规律服药，否认结核病、糖尿病等病史，无手术外伤史，无药物过敏史；不饮酒，吸烟已30年，平均20支/日；父健在，母已因脑出血病故。

    体格检查：T36.7、P75次/分、R20次/分、Bp120/80mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，检查合作。全身皮肤粘膜未见黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。眼结膜无充血、水肿，巩膜未未见黄染，，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，咽不红，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音正常，听诊未闻及干湿性啰音。心界叩诊不大，心音有力，心律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，四肢肌力肌张力正常，神经系统检查无异常。

    辅助检查：以后补发。

    请讨论：根据病史您考虑的初步诊断主要有哪些？确定诊断需要作哪些相关检查？

雅*

患者既往有高血压病史。目前有偏侧肢体麻木表现，首先考虑脑梗塞~~~

小****1

做头颅CT以明确有无脑血管意外

h****0

排除脑血管意外；同时排除颈椎

冷*

该例缺乏了伸舌实验以及肢体远近端的痛、感觉检查。应该都是阴性体征，可排除一些疾病。
因属持续发作，进行性加重，故可排除全身性疾病。
依据发病特点，主要考虑左脑及颈椎方面的问题。以上大家分析的都很有道理。
脑部。主要考虑左侧脑动脉硬化及小梗塞，也可能二者兼而有之；相比来说，梗塞的可能性更大一些。
颈椎。因为存在头晕、胸闷等症，所以可能性更大一些。
在各种以及检查尚未明确以前，诊断不妨范围大一些。
右侧肢体麻木査因：1，颈椎病；2，脑梗塞；3，脑动脉硬化。
积极行头、颈部CT、MRI检查。

j****3

学习
谢谢分享

z****h

同意冷丁老师的意见。

k****r

病例特点：

   1.老年男性患者，因“全身乏力伴右侧肢体麻木一月余，加重三日”。

   2.患者于一个月前无明显诱因出现全身乏力，伴有右侧肢体麻木不适，近3天来不适加重，并出现活动后头晕、胸闷，来诊。曾患有胆石症病史，高血压病病史3年（血压最高达170/100mmHg），吸烟已30年，平均20支/日；父健在，母已因脑出血病故。

   3.查体：无阳性体征。

   4.辅助检查：暂无。

临床诊断：

1.腔隙性脑梗塞（基底节区？）
2.TIA、VBI可能性大
3.高血压3级（高危组）
诊断依据：
1.老年男性患者,吸烟，高血压病史3年。
2.主诉：全身乏力伴右侧肢体麻木一月余，加重三天。
3.入院前反复出现活动后头晕、胸闷等症状，入院查体，无明确阳性体征。
4.辅助检查暂无。
鉴别诊断：脑出血；小脑、脑干梗塞或出血；颈动脉窦综合征；盗血综合症；神经性梅毒；脊髓神经根病变等。
进一步的检查：颈动脉彩超、脑彩超；脑CT。必要时脑血管造影、MRI。
治疗：抗血小板聚集、改善微循环，抗凝，积极调整血压；必要时手术治疗。

y***y

同意冷丁老师意见。颈椎病或者脑梗的可能性较大，

阿**哥

楼上的老师们的分析都很精彩。现将辅查补上：

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还有颅脑CT示：两侧基底节区脑梗塞。

l****2

初步诊断： 中医诊断：中风-中经络
                                       风痰阻络
               西医诊断：脑梗死？
诊断依据：
1..主诉：全身乏力伴右侧肢体麻木一月余，加重三日
2。3天来不适加重，并出现活动后头晕、胸闷
3.老年男性患者,吸烟，高血压病史3年，母已因脑出血病故
鉴别诊断：中医鉴别诊断："中风"与"痿证"、"口僻"鉴别
               西医鉴别诊断："脑梗死"与"脑出血"、"硬膜下血肿"、"颅内占位性病变"鉴别
进一步检查：完善血、尿、便常规，肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶、RCRP、ECG、头颅CT、颈动脉彩超、脑血流图等相关检查。
治疗：治疗上予营养神经，清除脑自由基，抗血小板聚集、待头颅CT结果回报后再进一步制定治疗方案。

阿**哥

最后诊断：
1.脑梗塞
2.心律失常：III度房室传导阻滞
3.2型糖尿病
4.高血压病

d****6

谢谢分享111111