卒中后抑郁的警示及诊疗契机

医****术

卒中后抑郁的警示及诊疗契机

目前，脑血管病已成为我国城市和农村人口首位致残、致死原因，且发病呈逐年递增趋势。流行病学研究表明，中国每年有150~200万新发卒中病例，目前我国现存脑血管病患者700余万人，位居世界第一。

卒中危险因素众多，“三高”（即高血压、高血糖、高脂血症）是心脑血管疾病常见危险因素。自上世纪八十年代以来，我国社会经济的发展造成了人民饮食结构改变，导致心脑血管疾病危险因素增多，相关疾病发病率呈直线上升趋势。 近些年，随着我国[根据相关法规进行屏蔽]对公共健康的关注和宣传，控制卒中危险因素、预防卒中发生已成为全社会的共同话题。

卒中后心理健康值得关注

卒中是严重影响人类健康的重要疾病，如何有效防止既是医务工作者的神圣职责，也是全社会面临的严峻挑战。

由于卒中是高血压、动脉粥样硬化和糖尿病等多种病因及危险因素长期损害后所出现的脑损伤并发症，也可认为是全身疾病所致脑损害，因此卒中防止的首要任务是对其病因和危险因素进行控制，即关键是对高血压和糖尿病等进行防控。

社会人群健康教育的普及、人类健**活方式的倡导及常见疾病防止基本知识的宣传等尤为重要，这需要[根据相关法规进行屏蔽]、社会和医务界同道们长期不懈努力，打一场声势浩大的、防止脑血管病的人民战争，才可能真正把该病不断提高的发病率和患病率降下来，这才是降低卒中发病的关键与核心。

卒中一旦发生，其处理过程可分为急性治疗期和功能康复期两个阶段。

卒中急性期治疗是神经科医生的重点任务之一，溶栓是非常有效的治疗手段，已被国内外业界广泛认同，应大力推广。但该疗法因治疗时间窗严格等因素，在国际范围内溶栓治疗率仅约3%~7%。在我国，溶栓治疗率不足3%。因此，该疗法仅能惠及极少数患者。

同时，卒中急性期积极抗栓和对部分患者进行的抗凝治疗也被广泛推荐，但疗效有限。另外，大量神经保护剂也在临床中得以广泛应用，但迄今均缺乏循证医学证据支持。

在现代医学高度发展的今天，卒中的临床与基础研究仍面临一个非常尴尬的境地。

一方面，以影像医学为代表的卒中诊断技术飞速发展，对推动卒中及其各发展阶段的诊断与鉴别诊断带来***性的进步；同时钙超载、兴奋性氨基酸、自由基、细胞因子、细胞凋亡和自噬、干细胞等为代表的卒中细胞与分子机制相关研究迅猛发展，极大地提高了人们对卒中发病机制的认识水平，为全面认识卒中开启了方便之门。

但另一方面，卒中的有效治疗方法和手段缺乏***性突破，除更规范临床医生的治疗行为外，与20~30多年前相比，几乎无重要改变。

总体上讲，由于目前卒中急性期治疗的有效手段明显匮乏，神经科医师对卒中的关注应放在该病的恢复期。

卒中后期的神经康复治疗包括物理训练和心理治疗。早期有序的物理训练能使患者提高生活质量并改善肢体残疾。良好的心理治疗能帮助患者建立认识疾病的正确态度，树立良好的心态配合治疗，从而达到早日康复。

然而令人担忧的是，卒中后的心理障碍往往被人们忽视，卒中后抑郁就是卒中后最常见的心理健康问题。

卒中后抑郁是重要临床问题

卒中后抑郁（PSD）是指在有明显临床症状的卒中发作后出现的以“情绪低落、活动机能减退、思维迟滞”为主要特征的一类情感障碍性疾病，属于继发性抑郁。

PSD严重影响卒中患者的肢体功能康复，损害其认知功能，并加重相关并发症，影响卒中治疗效果。

文献报告，约6.6%~11.3%的PSD患者有**倾向，致使卒中患者死亡率升高。

据统计，我国有超过1/3的卒中患者会发生卒中后抑郁，并且随着人们生活节奏的加快、工作压力的增加、老龄化社会的到来，PSD的发病率在未来相当长的时间里将持续保持高位。

卒中后抑郁的诊与治

目前，卒中后抑郁的临床诊断主要是依靠临床医生参照DSM-Ⅳ标准（2001年美国精神病学会发布）对患者的临床症状进行主观判断。

卒中后抑郁焦虑障碍属情感障碍或心境障碍，其三大核心临床表现为：

①焦虑易激惹 终日担心自己或家人将遭遇不幸，以致捶胸顿足、坐卧不安、惶惶不可终日；

②躯体症状化  头痛、头晕、全身酸痛、乏力、胸闷、气短、恶心、呕吐等，经反复检查均无器质性疾病征象；

③认知功能障碍 常伴思维能力明显下降，注意力、记忆力减退，严重时甚至出现抑郁性假性痴呆。

卒中后抑郁患者由于身体和认知功能障碍，在面对精神检查时容易被漏诊或误诊。更为严重的是，目前对PSD诊断的标准比较混乱，被使用的量表可达十余种，缺乏统一规范的诊断标准也将导致临床判断的天壤之别。

有研究者统计，卒中后抑郁的发病率介于6%~79%之间，不同的研究结果相差十余倍。尽管PSD严重危害人类健康，但其治疗手段却严重滞后，效果不尽理想。目前对PSD的治疗主要集中在抗抑郁药物、心理疗法、康复治疗及中药治疗。每种治疗方法各有利弊，卒中3周后出现的明显精神运动性抑郁障碍，早期药物治疗非常必要，足量足程，但应尽可能减少不合理用药。早期给予心理疏导和心理治疗，应尽可能减少心理应激期抗抑郁药物的使用。

虽然抗抑郁药能改善卒中后抑郁症状，特别是5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂已被用于治疗PSD。随着卒中后抑郁症状的改善，卒中患者的肢体功能、认知功能和生活质量也会随之好转。但目前还缺乏充分证据证明，抗抑郁药物可以作为卒中后抑郁治疗的一线药物，其主要原因应归结于抗抑郁药物的作用机制尚不明了，目前仍存在较大争议。

其他疗法尽管在某种程度上能发挥作用，但仍存在针对性及疗效差等问题。PSD的“两高三低”：高发病、高危害、低关注、低诊断、低治疗，其主要原因为PSD的发病机制还不明确，目前尚停留在假说层面（生物学假说及社会心理假说）。因此，深入探讨抑郁症的病理生理机制，开发实验室生物学诊断标志物，锁定抗抑郁药物作用靶点等至关重要，势在必行。

基础研究助力临床实践

目前基因组学、表观遗传学、蛋白组学及代谢组学等技术手段的大力发展为抑郁症病理生理机制研究提供了强大工具。笔者所在医院运用基于凝胶的定量蛋白质组学技术，研究了PSD大鼠海马的蛋白差异表达，发现即使在卒中3周后，卒中侧海马神经发生增加依然明显，同时也表现为抗凋亡、抗氧化损伤增加，骨架蛋白升高及能量代谢增加。上述结果显示，卒中后海马神经元的神经发生、神经修复和神经保护增加明显。

在卒中后抑郁大鼠的海马，这些保护性蛋白被翻转，向相反方向调节，提示卒中后抑郁能够损害卒中所致的神经发生、神经保护和神经修复的增加。这在某种程度上解释了为什么卒中后抑郁能够影响卒中患者肢体功能康复，损害其认知功能。

随后研究者运用基于核素标记相对和绝对定量（iTRAQ）蛋白组学技术研究了PSD患者的血浆蛋白差异表达，发现联合两个蛋白（Gelsolin和Haptoglobin）的反向分层表达模式可以早期诊断PSD，为疾病的治疗提供药物作用靶点。

同时，我们运用基于核磁共振氢谱（1H NMR）的代谢组学技术研究了抑郁患者的血浆，发现联合多个差异代谢物可以做到准确诊断PSD，并且揭示了氧化应激及神经递质代谢功能紊乱可能参与了PSD的病理生理过程。尽管对于PSD的基础研究刚扬帆起航，但是其必然为抑郁症的诊治带来划时代的变革。

踏**牛

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余**忍

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