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[病例讨论] 妊娠剧吐诱发甲状腺危象伴严重肝损害

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发表于 2014-7-8 19:34 | 显示全部楼层 |阅读模式

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患者一般信息及病史
女性,23岁,停经49 d出现频繁恶心、呕吐,食欲缺乏、消瘦。当地卫生院门诊按妊娠剧吐治疗1周,症状未缓解,2011年11月15日晨突发大汗,四肢痉挛抽搐,烦躁不安,意识不清,急诊收住妇产科。既往体健,否认甲状腺疾病既往史和家族史,体重63Kg。
检查结果
查体
体温39.3°C,脉搏190次,/min,呼吸26次/min,血压160/100 mm Hg体重48 kg。神志模糊,谵语,巩膜无黄染,无突眼,甲状腺无肿大。两肺未闻哕音,心律齐,腹软,肝脾肋下未触及,子宫增大与停经月份相符,双下肢无水肿。
辅助检查
心电图:窦性心动过速。彩超:双侧叶甲状腺稍大;单胎,中妊。
实验室检查
①尿酮体+++,血糖6.9 mmol/L,血钾2.6 mmoL/L,血氯81 mmol/L;
②甲状腺功能:FT3>50 pmoL/L(2.8—7.1 pmol/L),FT4>100 pmol/L(12~22),TSH0.01 mIU/L(0.27~4.2),甲状腺球蛋白(Tg)427.6 ng/ml(1.4~78),甲状腺球蛋白抗体(TgAb)(一),甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)(一),促甲状腺素受体抗体(TRAb)<0.3 IU/L(<1.75);
③肝功能:总胆红素54.5 μmol/L(5~17.1),谷丙转氨酶586 U/L(0~50),谷草转氨酶307 U/L(0~50)。血&szlig;人绒毛膜促性腺激素(&szlig;-HCG)354 21 1 mlU/ml(0-3)。所有肝脏病毒学指标均阴性。
诊断与治疗
诊断
妊娠呕吐一过性甲状腺功能亢进症,甲状腺危象,肝功能损害。
治疗
立即给予鼻饲丙基硫氧嘧啶(PTU)150mg q6h,普萘洛尔10mgtid,利可君片20mgtid,氢化可的松100mg静滴q8h,同时面罩吸氧、心电监护,物理降温,肠外营养支持。次日患者神志转清,体温正常,脉搏减至100-120次/min,症状明显好转。生命体征平稳后转内分泌科,PTU减为150mgtid,停糖皮质激素,因甲亢合并肝损,3 d后改甲巯咪唑(他巴唑)10 mg tid,同时异甘草酸镁保肝降酶及继续营养支持1周,一般情况及肝功能改善,转妇产科终止妊娠,经水囊引产,顺利娩出1男死胎,产后出血不多,于12月2日好转出院。出院前复查FT35.43 pmol/L,FT418.21 pmol/L,TSH<0.005 mlU/L,肝功能正常,停他巴唑。6周后随访,患者体重增至60 kg,甲状腺功能正常。
讨论
1、妊娠剧吐引发甲状腺危象原因?
人绒毛膜促性腺激素(HCG)与TSH具有相同的a亚基、相似的&szlig;亚基和受体亚单位,当HCG分泌显著增多(如绒毛膜癌、葡萄胎或侵蚀性葡萄胎、妊娠剧吐、多胎妊娠等)时,可因大量HCG刺激TSH受体,使甲状腺素水平增高和TSH浓度受抑而出现甲亢.称妊娠期甲状腺毒症,甲亢症状多轻微.孕20周时自然缓解。与妊娠剧吐有关者。称为妊娠呕吐一过性甲状腺功能亢进症。妊娠剧吐者中60%可出现一过性甲亢.表现为长期严重的恶心、呕吐,体重减少5%以上、脱水和酮症;甲状腺无阳性体征;血清TSH水平降低、FT4或FT3,增高;TRAb阴性;HCG显著升高。研究显示患者的甲亢症状和甲状腺激素水平与HCG浓度密切相关,当HCG超过200 000 IU/L时67%的血清TSH被抑制,而一旦HCG超过400000 IU/L则100%的血清TSH被抑制到正常值以下。妊娠剧吐患者甲亢的严重程度与呕吐的严重程度基本一致.少数患者在剧烈呕吐与脱水后,血HCG水平更高甚至诱发甲状腺危象。
2、妊娠合并甲状腺危象的治疗?
根据2011年美国甲状腺协会妊娠及产后甲状腺疾病诊治指南,THHG的治疗包括支持疗法,处理脱水,如果病情严重考虑住院治疗,不推荐抗甲状腺药物(ATD)。若一般治疗无.可给予短期小剂量ATD治疗,但在症状缓解后应及时停药。
本例提示广大妇产科和内分泌科医生:对妊娠早期发生严重妊娠呕吐的患者,应同时定甲状腺激素和血清&szlig;-HCG水平,若诊断为THHG,不一定需要ATD治疗,可密切随访,但须指出有极个别妊娠剧吐并发严重高甲状腺血症或症状出现较早者,则需要用药及时控制甲亢,否则很可能引起甲状腺危象,导致流产、死胎,严重时甚至死亡。
(来源:中华内分泌代谢杂志2012年11月第28卷第11期)
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