哮喘患儿吸人糖皮质激素治疗5年后过敏原变化

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哮喘患儿吸人糖皮质激素治疗5年后过敏原变化观察
    摘要：目的  了解哮喘患儿吸入糖皮质激素(ICS)治疗5年后的过敏原变化情况。方法  对2003--2004年在深圳市儿童医院哮喘门诊登记且登记时均行皮肤点刺实验(sPT)并给予ICS治疗的133例哮喘患儿，进行现场回顾性调查。现场调查包括填写调查表和复查SPT。结果  133例哮喘患儿完成了5年前后的2次SPT检测，5年前121例(91％)SPT阳性，12例(9％)SPT阴性；5年后133例中119例(89．5％)SIT检测阳性，14例(10．5％)SPT阴性．与5年前比较，差异无统计学意义(P>0．05)。5年后吸入性过敏原和食物过敏原的阳性率均无明显变化，但蟑螂和树花粉明显增加(P>0．05)，牛奶、鸡蛋明显减少(P>0．05)。结论  哮喘患儿5年后过敏率变化不大．吸入性过敏有所增加，食物过敏有减少趋势。屋尘螨和粉尘螨仍然是主要过敏原。ICS治疗与否对过敏情况无明显影响。
    关键词：哮喘；儿童；过敏原；变化
    中图分类号：R72  文献标志码：A
    目前认为，由过敏原引起的过敏反应仍是引起哮喘的最主要原因。关于哮喘过敏原，国内外已有大量文献报道。为了解哮喘患儿吸人糖皮质激素(ICS)治疗后5年过敏原的变化，本文对2003--2004年在深圳市儿童医院哮喘门诊治疗的133例哮喘患儿进行了回顾性调查研究，报告如下。
    1 资料与方法
    1．1 对象133例来源于2003--2004年在深圳市儿童医院哮喘门诊登记的儿童，诊断均符合1998年《儿童哮喘防止常规》制订的标准，当时均行皮肤点刺试验(SPT)并予ICS治疗，未使用白三烯拮抗剂和特异性免疫治疗。5年后现场回顾性调查时，109例完成了ICS治疗(接受过ICS治疗指规律治疗3个月及以上)，24例没有完成ICS治疗(未接受ICS治疗或使用ICS治疗3个月以内)，其中男88例(66．2％)，女43例(33．8％)，目前年龄7～14岁，中位年龄10岁。
    评价哮喘气道炎症的金标准是支气管内膜活检，但由于操作复杂及创伤性较大，故在哮喘监测中受到明显限制，尤其不适用于儿童哮喘患者疾病治疗过程中的连续监测。支气管诱导痰液细胞分析虽然无创，但痰液搜集有一定困难，对气道炎症评价的敏感性和特异性亦有其局限性。1993年Alving等首次报道了呼出气一氧化氮(FeNO)在哮喘患者中的升高。此后国内外对其临床价值展开了研究，关于其诊断哮喘的敏感性和特异性各研究结果并不一致，且有研究发现，测定结果存在性别、年龄、人种的差异。为此，本文选择疑似支气管哮喘患儿进行FeNO测定，并同时进行支气管激发试验及舒张试验，两者进行对比，以探讨FeNO检测对哮喘患儿的诊断和鉴别诊断价值，现报告如下。
    l 资料与方法
    1．1 一般资料 收集2009年6月至2010年5月在广州市儿童医院呼吸科门诊疑似支气管哮喘的患儿93例。入选标准：(1)年龄5～15岁，性别不限；(2)有反复咳嗽伴喘息、胸闷、甚至呼吸困难等哮喘非特异性症状，且持续4周以上；(3)有较好的依从性，能配合肺功能检查；(4)能掌握NO测定仪的使用方法；(5)检查前避免冷空气吸入2 h以上，避免被动吸烟、饮咖啡、可乐等饮料，均停用茶碱类、B2受体激动剂、抗胆碱药及吸入糖皮质激素24 h；(7)均签署知情同意书。
    1．2 方法本研究为回顾性调查，从2003--2004年在深圳儿童医院哮喘门诊登记的患儿中，电话通知到医院复诊，133例完成了现场调查，现场调查包括填写调查表，进行皮肤过敏原点刺试验。现场调查时患儿均处于哮喘非急性发作期。
    1．2．1 准备方法试验前4周停服阿司米唑，其他抗组胺药及糖皮质激素类药视半衰期长短停用2～10 d。因测试过程中患儿可能出现强烈局部反应或全身性反应，如喉头水肿、哮喘发作甚至过敏性休克等，故应准备肾上腺素、异丙嗪、沙丁胺醇雾化液等急救药品及氧气、吸痰器、雾化泵及气管切开包等相应急救物品。
    1．2．2 检查方法20种常见过敏原：屋尘螨、花生、树I(早期春季花粉：桤木、榛属、杨属、榆科、柳属)豚草、大荨麻、凤梨、干草尘埃、杂草、禾本科、蟑螂、粉尘螨、树Ⅱ(桦木、水青冈、栎属、悬铃木属)、交链孢菌属、艾蒿、动物毛、鸡蛋、鲤鱼、金枪鱼、牛奶、小虾。均采用德国默克公司提供的阿罗格变应原点刺液。以生理盐水作为阴性对照，盐酸组织胺(1mg／mL)作为阳性对照。点刺部位为前臂内侧，每种变应原间隔2～3 Cm，点刺深度以刺破表皮而不出血为标准。阳性对照盐酸组织胺的反应于测试后18min断结果。根据风团与红晕的大小不同，将阳性结果分为(+)～(++++)共4级。但需特别注意，有些阴性对照也可出现风团，应以阳性反应风团直径减去阴性反应风团直径；另外个别患儿阳性对照无风团，未统计在内。
    1．3其他相关术语定义吸入糖皮质激素(ICS)治疗：接受过ICS治疗指规律治疗3个月及以上；未接受ICS治疗即没有使用或使用ICS治疗3个月以内。
    1．4 统计学分析应用SPSS 10．0统计软件进行统计学处理。计数资料的比较采用X2检验，P<0．05为差异有统计学
意义。
    2 结果
    2．1 SPT检测情况133例哮喘患儿均完成了5年中前后2次的SPT检测，检测结果见表1。5年前121例(91％)至少1种SPT阳性，5年后133例中119例(89．5％)至少1种SPT检测阳性，两者比较差异无统计学意义(P>O．05)。5年前114例对吸入性过敏原出现阳性，阳性率为94．2％(114／121)，14例食物过敏原阳性，阳性率11．6％(14／121)。5年后119例对吸人性过敏原出现阳性，阳性率为100％(119／119)，6例食物过敏原阳性，阳性率5％(6／119)。5年后吸人性过敏原和食物过敏原的阳性率均无明显变化(P>0．05)。
    在过敏原阳性患儿中，屋尘螨和粉尘螨是主要过敏原，其次是霉菌和食物(牛奶和鸡蛋)。大部分患儿对2种及2种以上过敏原阳性，5年前后两者比较差异无统计学意义(P>0．05)，见表1。

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5年后屋尘螨、粉尘螨和霉菌的阳性率较5年前有所增高，但无统计学意义；蟑螂和树花粉较5年前明显增多(P<0．05)；牛奶和鸡蛋等食物过敏原较5年前明显减少(P<0．05)，见表2。

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2．2 SPT阳性患儿过敏性疾病情况5年前121例SPT阳性的哮喘患儿中，单一哮喘20例(16．5％)，合并过敏性鼻炎49例(40．5％)，合并皮肤过敏(湿疹等)9例(7．4％)，合并过敏性鼻炎和皮肤过敏43例(35．5％)。5年后119例中，单一哮喘14例(11．8％)，合并过敏性鼻炎102例(85．7％)，合并皮肤过敏(湿疹等)3例(2．5％)，合并过敏性鼻炎和皮肤过敏0例。与5年前比较，哮喘合并过敏性鼻炎明显增高(P<0．005)，而哮喘合并皮肤过敏明显减少(P<0．05)。
    2．3 ICS治疗对过敏状态的影响133例中，109例完成了ICS治疗，24例没有完成ICS治疗，两组SPT阳性率及合并其他过敏疾病的情况见表3，ICS治疗组的过敏原检出率和合并其他过敏疾病的发生率均高于未完成ICS治疗组，5年前后比较，两组差异无统计学意义(P>0．05)。

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3 讨论
    支气管哮喘发病机制十分复杂，其本质是气道高反应性，目前多认为环境因素为外因，即过敏原引起的过敏反应是其主要原因。大量临床研究已证实，屋尘螨及粉尘螨是主要过敏原，本研究133例哮喘患儿中5年前后屋尘螨、粉尘螨均居首位，与文献报道一致。
    变应性疾病发生有一定规律：在婴幼儿以湿疹及胃肠道过敏为主，食物过敏原是主要过敏原；随着年龄增长，支气管哮喘、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎占主要地位，吸人性过敏原是主要过敏原。有人将这一过程描述为“过敏进程。
    本研究中133例哮喘患儿5年后94％(49／52)皮肤过敏消失，过敏性鼻炎增加了10％(10／92)，71％(10／14)食物过敏原消失，吸人性过敏原增加了4．1％(5／121)，结果与“过敏进程”一致，同时证实了吸人性过敏原阳性率随着年龄增长有增加趋势，与国内多篇报道一致。原因考虑食物过敏原的减少可能与食物耐受有关，吸人性过敏原增多可能与随着年龄增长及户外活动增多，接触吸人性抗原的机会增加有关。
    国内外对过敏变化的研究大部分为横断面研究，Broadfield等在1991年对2633例18～71岁成人进行SPT检测，9年后(2000年)2633例中有1346例参加了再次SPT检测，该纵向研究显示1991年SPT阳性率30．5％，2000年阳性率3 1．8％，两者差异无统计学意义；由于气道炎症长期存在，故需长期合理药物治疗。
    尽管近几十年来哮喘治疗取得了较大进展，但目前仍缺乏根治方法。ICS被认为是目前最有效的控制药物。近年脱敏治疗也被认为是控制哮喘的有效方法之一，魏金凤等对4—16岁、尘螨SPT阳性的哮喘儿童行尘螨特异性免疫治疗，治疗半年和1年后尘螨转阴率70％以上。此研究显示尘螨免疫治疗能改变过敏原，而ICS治疗对过敏原的改变暂无相关报道。
    本文也是纵向对133例哮喘儿童进行过敏原变化研究，结果示5年前SPT阳性率91％，5年后阳性率89．5％，同样证实了过敏原变化不大，ICS治疗对过敏状况无影响。但Ics治疗组过敏原检出率和合并其他过敏疾病的发生率均高于未完成ICS治疗组，可能与有过敏的患儿依从性好有关。对于经Ics治疗后仍未达到完全控制且存在过敏的哮喘儿童，是否应该予以ICS治疗基础上的联合免疫治疗，以使哮喘得到更好的控制，有待进一步研究。

中国实用儿科杂志2012.4
汤正珍，郑跃杰，王和平，宋  萍，刘晓莉，刘  萍，白大明，王  莉
作者单位：深圳市儿童医院

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