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[专业资源] 小儿化脓性脑膜炎66例诊疗分析

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发表于 2014-6-27 02:28 | 显示全部楼层 |阅读模式

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摘要:目的  总结小儿化脓性脑膜炎的诊疗现状,为明确诊断、管理治疗提供参考。方法  对2008年1月至20l0年4月复旦大学附属儿科医院神经科住院诊治的66例化脓性脑膜炎患儿临床与辅助检查资料进行回顾性分析。66例年龄范围30 d至1 1岁,中位数6个月。其中婴儿47例(71.2%)、幼儿11例(16.7%)、学龄前期5例(7.6%),学龄期3例(4.5%)。采用自定义诊断层面进行比较及总结。
    结果  66例中有前驱感染者37例(56.1%),有易感因素者6例(9.1%)。根据自定义诊断层面,病原学诊断明确者22例(33.3%)、临床符合诊断者33例(50.O%)、临床可能诊断者11例(16.7%)。原始脑脊液病原阳性率(62.5%)高于治疗后脑脊液(29.8%),原始脑脊液白细胞田(WBC)异常升高比例(100.0%)亦高于治疗后脑脊液(91.2%),差异均有统计学意义(P<0.05)。原始脑脊液和治疗后脑脊液相比,糖和蛋白差异无统计学意义(P>0.05)。
    预后:临床治愈或好转53例(80.3%)、未愈13例(19.7%)。临床治愈或好转者平均疗程21 d(范围5--56 d)。常见并发症为硬膜下积液、听力损害、脑积水、硬膜下积脓等。
    结论  化脓性脑膜炎仍是婴幼儿最常见的急性危重病之一,结合临床定义的不同诊断层面有助于治疗管理。
    关键词:儿童;化脓性脑膜炎;易感因素;病原学诊断;脑脊液
    中图分类号:1:172  文献标志码.A
    近年来,随着抗生素广泛应用甚至滥用,化脓性脑膜炎临床症状及脑脊液结果越来越不典型,诊断难度较以前增大。此外,长期以来治疗化脓性脑膜炎疗程标准不一,界定疗程长短及影响预后的因素方面等仍缺少文献报道。本文2008年1月至2010年4月复旦大学附属儿科医院神经科住院诊治的儿童化脓性脑膜炎66例诊疗现况做一回顾性分析。现报告如下。
    1 资料与方法
    1.1 一般资料收集2008年1月至2010年4月复旦大学附属儿科医院神经科住院诊治的儿童化脓性脑膜炎66例(均在临床及病原学检查方面排除其他病原感染),其中男44例、女22例,男女比例为2:1;年龄30 d至1 l岁,中位数6个月。66例中婴)L47例(71.2%)、幼儿11例(16.7%)、学龄前期儿童5例(7.6%)、学龄期儿童3例(4.5%)。收集完整临床资料供分析。
    1.2 方法
    1.2.1 临床特征分析根据病例资料总结分析患儿前驱感染因素、神经系统受累征象、易感因素等临床特征。
    1.2.2 诊断层次制定根据临床实践诊断层次分类,本文制定3个诊断层次。
    第一层次为病原学**,临床表现即感染征象及神经系统受累征象典型或不典型,脑脊液典型或不典型,脑脊液中找到病原菌。
    第二层次为临床符合诊断病例,临床表现典型且脑脊液典型,但脑脊液中未找到病原菌。
    第三层次为临床可疑诊断病例,临床表现典型或不典型,脑脊液不典型,脑脊液中未找到病原菌,但至少符合以下1项:
   (1)有前驱化脓性感染病灶:皮肤破溃感染和(或)中耳炎尿路感染
   (2)有解剖易感因素:脊柱畸形(潜毛窦等)和(或)脊柱、脑部外伤、脑脊液鼻漏;
   (3)外周血象显著异常升高和(或)c一反应蛋白(cRP)显著异常升高。
    1.2.3 脑脊液资料分析方法收集所有患儿脑脊液资料常规、生化、培养等结果,并根据接受脑脊液检查时间,将
脑脊液分为2类:
   (1)原始脑脊液即检查前未接受抗生素治疗,或接受抗生素治疗但所用抗生素仅在脑脊液中达常规剂量者;
   (2)治疗后脑脊液即所用抗生素在脑脊液中所达浓度较高,为高剂量者。
    1.2.4 治疗方法依据病原菌、前驱感染和易感因素可能的致病菌选用药物,不明病原者选用广谱抗生素。
    1.2.5 疗效评估方法根据患儿接受治疗后转归不同分3类。
   (1) 临床治愈:临床症状消失,脑脊液恢复正常,无并发症;
   (2) 临床好转(疗程>6周):临床症状消失,脑脊液仍异常,但无并发症;
   (3) 未愈:临床症状无好转,脑脊液仍异常,发生并发症。评估患儿疗程、并发症及后遗症。
    1.2.6 特殊病例报告对特殊病例进行特别介绍。
    2  结果
    2.1 临床特征分析结果
    2.1.1  前驱感染有前驱感染者37例(56.1%)。其中累及呼吸系统23例次(34.8%)、泌尿系统8例次(12.1%)、败血症7例次(10.6%)、消化系统4例次(6.1%)、局部组织感染2例次(3.0%)。累及2个及2个以上系统感染8例(12.1%)。
    2.1.2 神经系统受累征象常见临床症状依次为抽搐38例(57.6%)、呕吐24例(36.4%)、意识障碍9例(13.6%)、头痛6例(9.1%)。体征依次为囟门膨隆21例(31.8%)、巴氏征阳性20例(30.3%)、脑膜**征阳性18例(27.3%)。
    2.1.3 易感因素有易感因素6例(9.1%)。其中婴儿期2例(4.3%),为脑脊膜膨出;幼儿期2例(18.2%),为脑脊液鼻漏;学龄前期1例(20.O%),为左髋关节化脓性关节炎;学龄期l例(33.3%),为左小趾内侧皮肤破溃。
    2.1.4 辅助检查外周血象白细胞增高45例(68.2%),中性粒细胞为主32例(48.5%)。CRP检查54例,增高34例
(63.0%)。前降钙素(PCT)检查47例,增高37例(78.7%)。血培养检查48例,阳性15例(31.3%),其中肺炎链球菌5例、凝固酶阴性葡萄球菌3例、表皮葡萄球菌及大肠杆菌各2例、巴斯德菌等3例。
    视觉诱发电位检查20例,异常11例(55.0%);听觉诱发电位检查30例,异常12例(40%)。不同年龄段发生视觉和(或)听觉诱发电位异常依次为:婴儿期15例(57.7%,15/26)、幼儿期4例(80.0%,4/5)、学龄前期及学龄期各1例(33.3%,1/3);其中2例视觉、听觉诱发电位均异常。脑电图检查40例,异常30例(75.0%),其中婴儿期20例(76.9%,20/26)、幼儿期6例(85.7%,6/7)、学龄前期3例(60.o%,3/5)及学龄期1例(50.0%,1/2);影像学(CT或MRI)检查56例,异常44例(78.6%),其中婴儿期33例(84.6%,33/39)、幼儿期7例(77.8%,7/9)、学龄前期2例(40.0%,2/5)、学龄期2例(66.7%,2/3)。
    2.2 自定义诊断层次结果66例自定义诊断层次为:病原学**22例,临床符合诊断病例33例,临床可疑诊断病例11例。具体资料见表1。
    2.3 脑脊液资料分类结果均行腰穿检查,脑脊液WBC升高57例(86.4%),糖降低42例(63.6%),蛋白增高38例(57.6%)。其中脑脊液找到病原菌22例(33.3%),包括涂片7例,分别为革兰阳性球菌3例、革兰阳性菌2例、革兰阴性杆菌1例、革兰阳性杆菌1例;细菌培养阳性15例,分别为大肠杆菌5例,肺炎链球菌3例,金黄色葡萄球菌、布氏柠檬酸杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微球菌、粪球菌、流感嗜血杆菌及柄稻黄色单胞菌各1例。肺炎链球菌抗原阳性1例。
    根据本文脑脊液分类,原始脑脊液9例(检测病原菌8例),病原阳性5例(62.5%,5/8);治疗后脑脊液57例,病原阳性17例(29.8%,17/57)。原始脑脊液病原阳性率高于治疗后脑脊液;原始脑脊液WBC异常升高9例(100%,9/9),高于治疗后脑脊液52例(91.2%,52/57),差异有统计学意义(P<0.05);原始脑脊液糖及蛋白异常与治疗后脑脊液相比,差异无统计学意义(P>0.05)。
    2.4 疗效评估结果
   (1) 临床转归:临床治愈或好转53例(80.3%)、未愈13例(19.7%)。
   (2) 疗程结果:66例均住院,平均疗程为21 d(5~56 d)。
   (3) 并发症及近期后遗症:依次为硬膜下积液21例(31.8%)、听力障碍5例(7.6%)、脑积水4例(6.1%)、硬膜下积脓2例(3.0%)、脑脓肿2例(3.0%)、大脑软化1例(1.5%)、继发癫痫1例(1.5%)。其中行引流术8例(12.1%),行脑脓肿冲洗者1例(1.5%)。
    2.5 特殊病例治疗中9例婴儿患者经6--8周有效治疗后临床症状消失,无并发症发生,在排除霉菌感染后,脑脊液糖生化检查仍低于正常,予停药后随访。6例出院后2~4周复查脑脊液生化恢复正常,3例出院后拒绝复查。所有患儿3~5年后随访,体格与精神运动发育正常。
    3 讨论
    本文资料显示,66例中有前驱感染者占56.1%,提示年幼患儿如有前驱感染时,需警惕是否并发神经系统感染,须特别注意患儿的精神状态、前囟张力等,以早期发现疾病。2岁以下是化脓性脑膜炎的高发年龄。本文结果提示,年龄越大,有易感因素如局部皮肤破溃化脓、存在脑脊液漏等的比例越高。因此,对年长患儿应仔细询问及检查是否存在化脓性脑膜炎易感因素,对脑脊液不典型者须综合考虑相关易感因素,如局部化脓性病灶、解剖异常或超高血象等,以正确诊断临床可疑病例。病原学诊断仍是诊断化脓性脑膜炎的金标准,脑脊液涂片及培养是切实可行且最可靠的诊断方法。本文全部留取脑脊液标本进行常规、生化及培养等检查,其中22例(33.3%)找到病原学依据。对脑脊液分类中原始脑脊液标本检测结果发现,5例(62.5%)找到病原学依据,明显高于治疗后脑脊液,提示原始脑脊液标本留取尤为重要。随着抗生素广泛应用,国内化脓性脑膜炎病原学诊断比例低于国外,脑脊液不典型或非原始脑脊液者较多,提示对临床可疑病例须早期行病原学检查。近来,有学者研究早期识别化脓性脑膜炎等严重细菌感染性疾病,文献报道有20%的患儿难以区分是病毒还是细菌感染;国外提出,CRP高者患化脓性脑膜炎风险较高;Agilero等提出了BMS(Bacterial Meningitis Score)评分法,用以区分细菌性和病毒性脑膜炎。
    本文对化脓性脑膜炎自定义3个诊断层次即病原学确诊、临床符合诊断、临床可疑诊断,有助于治疗管理。在病原学方面.国外研究显示化脓性脑膜炎病原以流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、肺炎链球菌最多见,近年来前两者呈下降趋势,而后者增多。本组资料发现,大肠杆菌比例最高,肺炎链球菌次之。对于病原不明病例(如临床符合诊断和临床可疑诊断者),疗程长短目前国内尚缺乏统一标准。笔者所在单位经验是,临床症状消失,体温恢复正常,脑脊液无细菌、细胞数及生化均正常为停药指证。本组资料中9例经长程抗生素治疗(6--8周)后临床状况好转,脑脊液虽未恢复正常,但停药出院后随访6例临床症状无反复、脑脊液恢复正常。由此提示,是否可对临床好转患儿减短抗生素的疗程?Karageorgopoulos等对儿童化脓性脑膜炎疗程进行随机对照试验结果的Meta分析显示,疗程长短与化脓性脑膜炎疗效及预后等差异无统计学意义:vande Beek等也认为,目前没有证据表明长疗程比短疗程有效。本组提及的9例特殊病例疗程>6周、临床症状消失、无并发症且排除霉菌感染,但脑脊液糖、生化仍低于正常,缩短疗程后预后尚好,但尚需更多病例及病后长期随访来进一步研究,对其机制及是否可再减短疗程(由8周减至6周),仍尚有待研究。本组患儿并发症及后遗症发生率仍很高,如硬膜下积液、听力损害、脑积水、硬膜下积脓、脑脓肿等。因此,应及时处理化脓性脑膜炎并发症,年幼儿童建议进行发育监护,提高病后生活质量。
    胡超平,周水珍,张林妹,黄海娟    作者单位:复旦大学附属儿科医院神经科。上海201 102
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