脑瘤为何被误诊为脑膜炎

l****1

脑瘤为何被误诊为脑膜炎    第四军医大学西京医院神经内科教授 粟秀初
来源：健康报　 　
　　年轻人被三家医院误诊
　　病历介绍：李某，男，19岁，因头痛、恶心、呕吐50余天，于2007年1月7日急诊转入我科。病人自述入院前50余天，无发烧等明显原因而突感左下肢轻度乏力，一周后出现双侧额顶和后颈部的持续性疼痛，伴恶心、呕吐、视物成双和视力模糊。患者先后转诊于三个不同级别的医院专科，经血、尿、便三大常规以及脑MRI平扫和增强检查均无异常。三个医院的脑脊液常规检查均显示外观清亮，压力400~760mmH2O，老法白细胞计数（6~8）×106／L，多、单核白细胞的分类正常。最后一个医院的玻片离心沉淀新法脑脊液细胞学检查发现，激活的单核细胞增多和一些“不认识”的异型巨大白细胞。生化检查蛋白含量升高、糖含量降低。三个医院均诊断为脑膜炎并持续给予大剂量抗生素治疗。患者因呕吐、头痛日益加重而急诊转入我院，其既往史无特殊。
　　入院查体：患者躯干、四肢和臀部可见与生俱来的大小不一的多发性点、片状深黑色素痣，最大的６×８cm2，部分黑痣略高起，表面长有稀疏的黑毛，但无溃烂和溢液。颈有明显抵抗，双侧克里格征强阳性。双侧眼底视神经**水肿，静脉怒张。
　　第二天晨起于药物脱水治疗后进行腰穿，脑脊液外观清亮，压力高达800mmH2Ｏ，白细胞计数7×106／L。玻片离心沉淀新法脑脊液细胞学检查：淋巴细胞占34.0%，单核细胞占60.5%，黑色素瘤细胞占5.5%，生化检查同外院。腰部黑痣后经病理活检证实为间皮黑色素细胞瘤。最后确诊为脑膜黑色素癌。经侧脑室穿刺和脑脊液体外持续引流术治疗，患者病情稍有改善，医生建议放射和抗肿瘤药物治疗。家人考虑病人的预后不佳，于一周后自动出院。
　　症状类似致诊断错误
　　脑膜炎是指由细菌等多种生物致病菌入侵人体脑膜后引起的一种常见的炎性疾病。脑膜癌是指癌瘤细胞入侵脑膜的一种重症恶性疾病。两者都可损伤脑膜而引起头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，颈项强直和克里格征阳性等脑膜受损体征，以及脑脊液白细胞计数增多、压力升高和糖含量降低等实验室检查的共性特点。但两者的治疗和预后相差甚远，如发生误诊后果十分严重，且易引发医患**。
　　该病例误诊原因分析如下：
　　一、受无症状性癌症的误导  对无癌症临床自觉症状，或既往虽患过癌症但疗效甚好、存活期较长且查体又无现行癌症迹象的来诊病人，易被临床医生误诊为临床常见病，而不会想到癌症。该名患者的皮肤黑色素瘤虽存在已久，然而由于无明显的恶性肿瘤病损不适，因而导致误诊。
　　二、受旧法脑脊液细胞学检查结果的误导  由于旧法脑脊液细胞学检查只能在血球计数器内应用一般光学显微镜进行脑脊液多核和单核白细胞的粗略分类，而不能像新法那样将白细胞离心沉淀在玻片上进行染色，再用倍数更高的光学油镜或电视显微镜进行精确的白细胞分类及其形态学检查，因此将癌瘤细胞的增多误认为是炎性白细胞增多。此外，肿瘤细胞也会像细菌等致病菌一样消耗脑脊液中的糖分而使脑脊液糖含量降低，因此给临床医生传递佐证“炎性”的错误信息，进而导致误诊。
　　三、受影像学检查的误导  对CT和MRI检查和诊断脑瘤寄予了过高的期望，殊不知脑膜癌的此项检查常无特异性变化。该患者曾在3家医院分别进行了脑CT、MRI的多次检查均未见异常，让医生放心地排除了颅内肿瘤的可能，进而导致误诊。
　　四、对无发烧的炎性症状和抗生素疗效不佳的忽视  脑膜炎一般应该出现发烧症状，用抗生素治疗也应有效。但是外院经治医生忽视了上述临床现实并固执地坚持自己的诊断，从而导致误诊。
　　五、对新法脑脊液细胞学检查技术认识不足和经验不够  最后一家医院的医生在新法脑脊液细胞学检查中虽然发现了一些“不认识”的异型巨核细胞，但由于对瘤细胞不熟悉，又不能积极寻求院外的专科会诊，从而导致误诊。

　　鉴  戒　　
　　通过上述病例的误诊过程，我们认为临床医生除应进行细致的问诊（特别是发热史和肿瘤既往史）、仔细的体检、熟悉两病的鉴别要点、克服上述误导影响因素外，对无明显发烧史和抗生素疗效欠佳的**，应尽早进行新的玻片离心沉淀法脑脊液细胞学检查，这样才能及早地为两病鉴别诊断提供确切的证据，并为合理治疗提供依据。