不明原因腹痛一例

公**秋

还是那句老话，经典病例取自经典。为了避免抄袭嫌疑，本帖不日将公布病例来源。但在跟大家做讨论的时候，采用的是“盲法”。此为科室讨论病例。

男性患者，36岁，因反复腹痛1月余，加重3天入住我院普外科。

查体：体温38.5°C，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。体形消瘦，贫血貌，全身未见明显皮疹，无浅表淋巴结肿大，无口腔溃疡。双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心脏叩诊、听诊未见异常。腹平，无静脉曲张，未见明显胃肠型及蠕动波，无局限性隆起，全腹腹肌紧张，压痛伴反跳痛，剑突下明显。肝脾肋下未触及。直肠指检未见异常。

直立位腹平片：1、心肺膈未见明显异常；2、不完全性肠梗阻可能。
血常规：WBC10.96x10⁹/L，嗜酸性粒细胞2.22x10⁹/L, RBC4.65x10 ¹²/L，Hb 115g/L，plt387x10 ⁹/L。

考虑肠梗阻、腹膜炎可能，予以禁食、胃肠减压、抗感染等治疗，症状稍有好转。

继续完善相关检查：
3、肝功能：ALB 23.96g/L，GLB 33.47g/L
4、肾功能：肌酐174umol/L，尿素8.89mmol/L，降钙素原1.28ng/L，
5、大便隐血弱阳性。
6、胃镜检查提示慢性浅表性胃炎
7、肠镜未见异常。
8、腹部B超：双肾实质弥漫性病变，左肾局限性积液。双肾窦回升欠佳。
9、全腹CT：胆囊炎，脾大，伴局部脾梗死可能性大，少量腹水。
10、肺部CT：双肺可见絮片状改变，考虑肺炎。
11、血沉106mm/h，CRP77.8mg/L，
12、小便常规：PRO 1+,BLD 2+。


讨论：下一步你如何下手？目前诊断考虑什么？

**下面治疗及更进一步的检查结果。

经左氧氟沙星抗感染2周，患者仍感腹痛，并有低热，伴乏力、盗汗等表现，结核抗体阳性。请感染科会诊后，考虑“结核性腹膜炎”，并转到感染科进一步治疗。完善24小时尿蛋白2.514g/d，尿本周是蛋白阴性。因患者腹痛加重，有多关节疼痛，双下肢肌肉酸痛，并出现肝肾功能损害进行性加重：ALT 53IU/L、AST 48IU/L 、ABL 25.63g/L、Urea13.16umol/L,CREA 313umol/L.

故暂停抗结核治疗，请风湿免疫科会诊。追问病史：患者2年前开始出现过敏性哮喘，反复干咳，2月前曾在当地县医院呼吸科肺部CT和鼻窦CT检查诊断为肺炎、鼻窦炎，但治疗效果不佳。查体：双肺呼吸音粗，未闻及啰音。脐周压痛，无反跳痛，腓肠肌压痛。查P-ANCA(+) ，血常规：嗜酸性粒细胞：2.3x10 9/L。

公**秋

此为病例结果，不日将公布，希望大家踊跃发表自己观点。、

6月28日公布结果：考虑为变应性肉芽肿性血管炎。建议患者行肾脏、腓肠肌活检和骨穿+骨髓细胞学检查进一步明确诊断，但患者拒绝。予以甲泼尼龙40mg静滴，1次/天，3天后患者腹痛明显好转，复查血常规嗜酸性粒细胞正常。CERA 234umol/L，较前明显降低。患者因经济原因签字出院后回当地医院继续治疗，强的松40mg口服1次/日，环磷酰胺200mg隔日静推，继续维持治疗。同时给予补钙、保护胃黏膜等辅助治疗。

2周后病情明显好转，患者无任何不适，复查各项指标均接近正常。结合患者哮喘、肺部絮片状阴影、肾脏急性损害、外周血嗜酸性粒细胞高度增高并有发热、乏力、多关节痛等全身表现，以及经激素和环磷酰胺治疗后病情明显好转，最终确诊患者为变应性肉芽肿性血管炎。

闲**海

不要设积分啊，让普通群众看不到结果

踏**痕

闲游四海 发表于 2014-6-24 22:01
不要设积分啊，让普通群众看不到结果

设置积分就是让大家参与对该疾病做出诊断，谈谈大家的看法，到时候会解除积分公示答案的！

敏*

腹膜炎是有，但是肠梗阻不太明显。

医**邃

期待答案，学习了！

医**邃

难道是过敏性紫癜？

周**2

一，病史特点：
1，腹痛1月，伴发热，体瘦，贫血，
2，多系统受损：消化系统（胃炎，胆囊炎等），泌尿系统（双肾实质弥漫性病变，左肾局限性积液，肾功能异常，尿异常），呼吸系统（肺部CT：双肺可见絮片状改变，考虑肺炎），脾大，脾梗死，腹水。
3，血沉快，C反应蛋白增高。
4，最主要的就是嗜酸性粒细胞超过了22%
二，诊断：
假设所有的损害都跟嗜酸性粒细胞增多有关，那我就猜两个疾病吧：
1，高嗜酸粒细胞综合症，2嗜酸性粒细胞白血病（可以做骨穿，骨髓活检）

能力有限，无法再猜下去了

周**2

期待公孙老师的高见

8****9

来学习下。为何要如此设定？？？？

l****0

很不错的病例，学习了

泡*

  期待答案

泡*

看到血沉那么高，想到结核了，但没敢写。。。有意思的病例！

公**秋

周国兵2 发表于 2014-6-25 09:37
一，病史特点：
1，腹痛1月，伴发热，体瘦，贫血，
2，多系统受损：消化系统（胃炎，胆囊炎等），泌尿系 ...

目的就是要大家参与讨论，多分析，也是大家学习的过程。

z****2

此病史需要仔细询问病史，重要或全身体格检查，建议上级医院治疗。
本人个人意见：注意个人嗜好，烟酒嗜好，有无慢性肝炎，职业等情况，有无高血压及肿瘤家族史等情况。
腹痛：有无腹痛部位，疼痛特点及程度，疼痛是否可以忍受，及相关伴随症状问诊很重要；
体格检查：注意四肢血压情况，有无胸骨压痛，肝脾情况，心脏及腹部体查、腹部体查情况等需要补充，
针对此病例：个人意见：占位性疾病？炎症、栓塞、恶性肿瘤？免疫性疾病
建议上传心电图，必要时作全腹部CT平扫+增强，派特CT检查
动态观察是关键，有条件上级医院进一步检查
注意寄生虫鉴别，过敏性紫癜腹痛型鉴别

周**2

      回复后才发现公孙老师追问病史的隐藏内容：既往有哮喘，还有鼻窦炎，这个病人看起来怎么和以前发的那个病例有点像呢？https://bbs.iiyi.com/thread-2494444-1.html（又见呼吸困难）

      哮喘，鼻窦炎，外周血嗜酸性粒细胞增多，肺浸润。。。。。。符合变应性肉芽肿性血管炎

王**1

期待答案，学习了！

公**秋

周国兵2 发表于 2014-6-26 07:50
回复后才发现公孙老师追问病史的隐藏内容：既往有哮喘，还有鼻窦炎，这个病人看起来怎么和以前发的那 ...

看来朋友你已经熟悉该病了，呵呵，楼主的目的也就达到了，CSS的出现多较为典型，只要想到，一般不会漏掉。

医**邃

很好的病例，昨天也查了点资料，公孙老师厉害，这病真值得学习，第一次见，学习了

c****6

这个病例很想知道结果，学习一下，增加自己的见识。

公**秋

医林深邃 发表于 2014-6-26 17:08
很好的病例，昨天也查了点资料，公孙老师厉害，这病真值得学习，第一次见，学习了

病例不常见，之所以跟大家讨论是互相增长知识。感谢参与讨论，期待你的继续精彩，哈哈

b****2

鄙人自学中医，渴望有师傅指点一下。

y****9

这个病例。我想知道，指导一下。。。

金*

做个PPD试验 CRP检查 腹部感染是肯定的

z****9

回复 4# 敏欣

非常好的病例，分享了

J****U

高见！学习了。

s****9

变应性肉芽肿血管炎
　　概述
　　变应性肉芽肿血管炎 （Churg-Strauss 综合征 ） 是以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热和全身性肉芽肿血管炎为特征的疾病。本病较少见，缺乏流行病学资料，确切患病率不清。
　　病因和发病机制
　　病因不明，有学者认为是自身免疫性疾病，有证据表明如高γ球蛋白血症，IgE水平升高，类风湿因子阳性和ANCA阳性，但尚无免疫复合物和细胞介导机制诱发本病的报告。可能是机体对环境因素或药物的过敏性或自身免疫性反应。
　　病理改变
　　主要病理改变是受累中、小动脉与静脉的坏死性血管炎和血管外坏死性肉芽肿形成，肺是最常受累的器官。坏死性肉芽肿的中央是嗜酸性粒细胞，周围环绕巨噬细胞和上皮样细胞。
　　临床表现
　　可发生于任何年龄，平均发病年龄为 44 岁，男女之比为1.3∶1.疾病早期除一般性症状如发热、全身不适、体重减轻外，较特异症状有如下三期表现：
　　1、呼吸道过敏反应 （ 过敏性鼻炎、鼻窦异常、支气管哮喘等 ） ；
　　2、嗜酸粒细胞浸润表现如一过性肺炎及胃肠炎。肺部症状占37%，包括咳嗽和咯血；胃肠症状占31%，如出血、胰腺炎、阑尾炎等。
　　3、全身性血管炎伴肉芽肿形成如皮肤可见痕斑、紫癜或溃疡、结节、坏疽、指（趾）缺血等；周围神经病变如单神经或多神经病变，腹部器官缺血或梗死所致腹痛、腹泻，腹部包块、胃肠道、尿道或前列眼可见嗜酸性粒细胞肉芽肿，肾损害较轻。
　　实验室及其他检查
　　一、实验室检查大部分患者均有外周血嗜酸性粒细胞增多，占外周血白细胞总数的10%-50%，计数可达（5-20）×109/L.轻至中度正细胞正色素性贫血。部分患者血清 IgE 升高，补体成分多正常，血清γ球蛋白升高，低滴度类风湿因子阳性；约 2/3 患者 ANCA 阳性，且多为 p-ANCA .靶抗原主要为髓过氧化物酶。尿常规可有蛋白尿和红细胞管型。血沉、C反应蛋白增快，血尿素氮、肌酐增高。
　　二、肺X线检查可见一过性片状或结节性肺浸润，或弥漫性间质性病变。
　　三、病变组织活检示血管炎及坏死性微小肉芽肿，常伴有嗜酸性粒细胞浸润
　　诊断
　　美国 1990 年变应性肉芽肿血管炎分类诊断标准为：
　　①哮喘史；
　　②外周血嗜酸性粒细胞增多， >10%（ 白细胞分类 ） ；
　　③单发性或多发性单神经病变或多神经病变；
　　④游走性或一过性肺浸润；
　　⑤鼻窦病变；病史有急性或慢性鼻窦痛或压痛，或X线片示鼻窦不透明；
　　⑥血管外嗜酸性粒细胞浸润。
　　凡具备上述 4 条或 4 条以上者可考虑本病诊断
　　鉴别诊断
　　一、结节性多动脉炎主要阶段性地累及中小动脉呈炎性及坏死病变，无肉芽肿性损害，侵犯的组织器官多，早临床表现多样，常有皮下结节，高血压，腹部症状，早期出现肾脏损害，而呼吸道常不受累。无哮喘及变态反应疾病表现，外周血嗜酸性粒细胞不增多，嗜酸性粒细胞浸润组织少见。
　　二、韦格纳肉芽肿本病主要累及上呼吸道、肺和肾脏，病理改变呈血管坏死及肉芽肿形成，嗜酸性粒细胞很少见。胞质型抗中性粒细胞胞质抗体（c-ANCN）是本病的特异性抗体。
　　三、高嗜酸粒细胞综合征本病与CSS有很多相似之处，两者都为系统性疾病，伴有外周血嗜酸性粒细胞增多以及嗜酸性粒细胞浸润组织，都可表现为Loffler综合征、嗜酸性粒细胞性胃肠炎等继发改变。但高嗜酸粒细胞综合征外周血嗜酸性粒细胞计数要比CSS高，严重者甚至可表现为嗜酸性粒细胞性白血病，常可伴有弥漫性中枢神经系统损害、肝脾及全身淋巴结肿大、血栓性栓塞以及血小板减少症。病理改变主要为嗜酸性粒细胞团块状浸润，极少形成血管炎和肉芽肿。
　　四、慢性嗜酸粒细胞性肺炎本病多见于女性，常有特异性体质，部分表现为哮喘或变态性鼻炎。其特点为外周血嗜酸性粒细胞增高，伴肺内持续性浸润，分布于肺边缘，与CSS一过性浸润不同。本病若反复发作，其组织学表现可 与CSS相似。
　　治疗
　　对重症患者可每日静脉注射甲泼尼龙0.5~ 1g，连用3~5天后改为** 40~60mg/d 口服 8 周左右，酌减其量，维持治疗。若单纯激素治疗效果不佳可加用环磷酰胺或硫唑嘌呤。对上述治疗无效的病例可辅以静脉滴注免疫球蛋白、干扰素或血浆置换治疗。
　　预后
　　在糖皮质激素应用之前，本病被认为是不治之症，主要死于充血性心力衰竭和心肌梗死。哮喘发作频繁及全身血管炎进展迅速者预后不佳。大剂量糖皮质激素的应用，甚至加用环磷酸胶以来使本病预后明显改善， 5 年生存率从 25% 上升至 50% 以上。

s****9

很好的病例，感谢楼主，在免疫科请外科会诊的急腹症病例多见

L****y

好家伙 学习一下下