《最难忘的一次失误》——死亡在我手上的一例急性胃肠炎

雅*

虽然这个失误不完全在于我，虽然这个病人的家属也没有找医院和我的麻烦，但是作为一名医生，因为这种情况而让患者与世长辞，良久我内心亦难安。——记从医后死亡在我手边上的第一个病人      那是一个忙碌的上午，跟往常一样，有一对小夫妻扶着一位60多岁的男性老人家，颤颤巍巍的来到了医院。小夫妻是老人家的女儿和女婿。因为之前帮患者看过前列腺炎和泌尿系感染，效果良好。跟患者的女婿也聊了不少，觉得我的服务比较好。这次，便直接朝我坐的位置走了过来。
      患者女婿首先便说，我岳父这次有点重，拉肚子拉了4天了，然后天天还是只喝酒，就吃一点点饭。我往前一看患者，好像不能独站，精神较差。我便马上招呼护士安排住院手续并把病人安排到床上休息。
      结合上次对患者的既往史询问，患者嗜酒，平均每天大概是1斤酒。心情好的时候可以吃点饭，弄点小菜。心情不好的时候几乎就是全部喝酒。一人独住，和女儿女婿相隔较远。既往有肝硬化，前列腺增生病史。
      当护士（护士是刚刚毕业的，用的是腕式血压计，大家都懂的）办好住院手续，一看血压120/80mmHg，其他三测基本正常。便到床边询问病史。患者自述4天前因食用不洁食物后出现腹泻，腹泻均为水样便，量较多。每天约5~6次。至入院前一天，患者自行服用土霉素片，效果未见明显好转。 腹泻存在，但此时已经站不起来了，就躺在家里床上。4天来进少量饼干，仍然喝酒。体查：神志清楚，精神差，能应答，语气微弱。心脏及肺部正常。腹部平软，肚脐周围轻度压痛，肋下肝脾未扪及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音活跃。
      看了一下患者血压尚可，体征尚平稳。当时便没有意识到问题的严重性。因为不能评估患者在家进食的量，便觉得尚可。于常规抗感染，补液等对症处理。以等渗性脱水对待，开了3000ML的液体。便把医嘱交给了护士。我们医院一般不急查电解质，一般上午来病人，下午5点出化验结果。
       医嘱开出时大概是9：45，至中午吃饭时，12:00，问了一下患者的情况，自述较前好转，肚子没有之前那么痛了。但是关键的关键是，我没有问护士到底已经补了多少液体。
       约下午3点时，患者女婿来到办公室说，他岳父开始说胡话了。当时立即喊主任一起过去，一量血压竟然80/50mmHg，然后问护士液体挂了多少了，才发现一瓶250ml的左氧才挂了一半多点。当时就直接无语了！！！
       然后予心电监护，予林格氏液加大补液量，密切观察。后血压慢慢上到90/60mmHg，建议患者家属转院到县医院查血气分析并进一步检查。弱弱的说句，当时问了一下我们医院的电解质，竟然没有问题，估计是血液浓缩了。患者家属说在这再观察一下，如果后面血压再没有上来再转上一级医院。就这样先观察着。感觉患者还算可以。
       大概到5点半下班的时候，接班医生过来按例巡房，发现患者血压又下降了，加大补液量血压亦不能维持。后来发现液体量不足，使用升压药效果亦不佳。患者渐渐昏迷，然后心肺复苏也不行，再最后心电监护就变成了一条直线。
       作为首诊医生，这个病例，这个病人的死亡，我想与我有莫大的关系。
       警示：1、碰到严重病人，首诊医生一定要多观察，密切注意生命体征，必要时不少重要的东西自己亲自完成。
              2、注意新来的护士，觉得不放心的一定要自己去做，督促护士去做，否则人家刚刚毕业，经验没有那么足，一不小心就被坑了。
              3、遇到病人情况转变，一定要积极跟患者沟通，小医院条件不足一定要积极转上级医院，否则很容易引来医疗**。
              4、高年资医生一定要密切注意低年资医生，因为年轻医生水平确实有限，还在积累。

x****n

充分证明医务行业不是一个人的战斗，只有人尽其责才可以。

雅*

xzp_dragon 发表于 2014-6-21 20:54
充分证明医务行业不是一个人的战斗，只有人尽其责才可以。

是啊，有的时候条件有局限性，只能自己多担当一点了。否则就是事故出于麻痹大意啊！！！这个病人其实是完全可以找医院麻烦的。刚刚来的时候病历登记的血压是正常的，为什么越来越严重？？？
所以后面我就充分怀疑护士血压压根没量，或者腕式血压计测量不准确也没有用手动血压计去量。
还有就是液体也太慢了，十点钟挂的水，到下午3点的时候竟然250ml都没有输进去。
但是这个也不能怪别人，毕竟刚刚毕业，所以我们当医生的要特别小心了~~~

f****r

感觉这个患者死因应该不是急性胃肠炎，成人一般的急性胃肠炎引起死亡的很少。难道是霍乱？进展太快啦，结合既往有饮酒，肝硬化病史，很快出现休克血压并精神症状（考虑脑灌注不足），那么有无可能存在比如：肝癌并破裂出血？食管静脉曲张破裂出血并出血性休克？等等一下情况。

雅*

fangshr 发表于 2014-6-21 22:05
感觉这个患者死因应该不是急性胃肠炎，成人一般的急性胃肠炎引起死亡的很好。难道是霍乱？进展太快啦，结合 ...

患者病程已经有4天，长期进食不规律，加上拉肚子致脱水严重。到医院时血压测量不准确，忽视了病情~~~肝癌破裂出血肯定不考虑，因为患者1个月前才做的B超检查。

雅*

wws0 发表于 2014-6-21 22:16
再快速补液的情况下，血压才到90/60，你那个还不赶紧往上转，你的休克原因不是很明确，其他检查都没跟上， ...

的确如此，当时已经跟家属建议，但是患者家属要求继续观察~~~有的时候确实应该硬一点，搞不定的抓紧时间走啊~~~多拖一时多风险啊！！！

j****3

学习了
谢谢分享

z****n

楼主说的很有道理。然后呢，没有死亡分析吗？

伤**林

患者已逝，家属没有追责，但是我们要给自己个交代，死亡分析，应该有个具体分析，我以为不应是单纯电解质紊乱导致休克死亡，

武**所

雅融

感觉像个不典型心梗吧。下壁心梗就可能出现胃肠道症状。

s****e

病人是我们最好的老师，经验都是在失败中学习，也许失败记忆才会深刻，没有错误的医生肯定不是好医生，手上没有几条命的医生肯定不是内科医生。

s****e

虽然我不赞同是急性胃肠炎导致死亡，但楼主能总结还是不错的了。

k****1

死亡啊！真的很恐怖，惊恐！但是死亡原因真的是胃肠炎么！真晕！液体速度就那么慢？新护士要有老护士监督啊，输液速度必须输液前就要搞清楚的，不懂的问老师啊！真是无巧不成书！死亡了！说什么也晚了！

绿**涯

感谢雅荣的精彩分享！病人平时就饮食不好，可能存在电解质异常，加上急性胃肠炎的加重因素导致严重异常致死，其次，血容量严重不足导致的急性肾衰或缺血性心梗也不排除。

雅*

zhangxiaotian 发表于 2014-6-22 09:31
楼主说的很有道理。然后呢，没有死亡分析吗？

拉回去埋了，乡镇医院条件有限，什么都没有做的，只能靠推测了~~~

雅*

绿漫天涯 发表于 2014-6-22 17:37
感谢雅荣的精彩分享！病人平时就饮食不好，可能存在电解质异常，加上急性胃肠炎的加重因素导致严重异常致死 ...

心梗如果考虑，那就应该是不典型的心梗，因为入院后已经做心电图，后期也是一直心电监护。急性肾衰不能排除。但是后面生化全套也没见明显异常。

雅*

kaixindou1 发表于 2014-6-22 15:53
死亡啊！真的很恐怖，惊恐！但是死亡原因真的是胃肠炎么！真晕！液体速度就那么慢？新护士要有老护士监督啊 ...

综合因素造成的，患者入院前状态就已经很不好了，120/80这么好的血压，当时根本没有在意啊！！！

雅*

伤心杏林 发表于 2014-6-22 11:15
患者已逝，家属没有追责，但是我们要给自己个交代，死亡分析，应该有个具体分析，我以为不应是单纯电解质紊 ...

乡镇医院，条件有限，我倒是很想知道明确的死因。

雅*

武安诊所 发表于 2014-6-22 11:34
感觉像个不典型心梗吧。下壁心梗就可能出现胃肠道症状。

已经做了心电图，后面也在心电监护，可以排除典型的心梗，若是不典型的，感觉在这里也不像。

杏**春

患者失液，感染等因素，还是考虑多脏器功能衰竭。

雅*

杏林之春 发表于 2014-6-22 17:58
患者失液，感染等因素，还是考虑多脏器功能衰竭。

是的，考虑是多脏器功能衰竭引起的~~~

周**2

我想患者的死因可能不是腹泻，补液后血压会升高一些的，应该合并其他疾病了

雅*

周国兵2 发表于 2014-6-22 18:31
我想患者的死因可能不是腹泻，补液后血压会升高一些的，应该合并其他疾病了

我还是考虑是由腹泻为诱因引起的MOF，最终致患者死亡。

y****7

腹泻引起电解质紊乱、丢失，进而引起心、肝、肾功能减退而引起酸中毒。入院时低钾很明显了，入左氧会加重低钾

雅*

ybh317 发表于 2014-6-22 18:49
腹泻引起电解质紊乱、丢失，进而引起心、肝、肾功能减退而引起酸中毒。入院时低钾很明显了，入左氧会加重低 ...

所以你就知道了吧，有经验的护士会先补液，再用抗生素等，这个新来的就是按照医嘱的顺序进行了~~~

y****7

雅融 发表于 2014-6-22 19:12
所以你就知道了吧，有经验的护士会先补液，再用抗生素等，这个新来的就是按照医嘱的顺序进行了~~~

呵呵，医师也有一定的错，护士没经验

冷*

这是一个非常遗憾的病例。
因为病情变化太快，很多问题不能详细了解，很多检查也不能进行。很遗憾。
分析起来，这个病人的死亡原因很奇怪，很可能是多方面因素的共同结果。单纯的电解质紊乱，循环不足等说服力都不强，而心梗又实在没有诊断依据。
大家的分析对肝脏这一块有所忽略。长期的大量饮酒史以及肝硬化，能产生很多问题。接近于独处老人，再加上酒精的干扰，意识问题及轻度的行为障碍，不易引起家属的重视。所以肝性脑病的可能性转大。而腹泻的颜色没有描述，会不会存在黑便有疑问，但这个可能性不太大，第一，有明显的不洁饮食史，第二，肾功能中的尿素氮不高（多日的消化道出血史，该值应该有变化）。那么，可以暂定为肠道感染，这个感染本身除了导致肠道紊乱，进而引发电解质酸碱问题，同时也是促使肝脑进一步发展的因素。
初来时的血压问题，也许并不是个误会，或许这时候已经存在了肝脑的脑水肿也不一定。另外的低血糖，低血容，电解质等等问题，相互纠缠也是很可能的原因。

雅*

冷丁 发表于 2014-6-22 20:55
这是一个非常遗憾的病例。
因为病情变化太快，很多问题不能详细了解，很多检查也不能进行。很遗憾。
分析 ...

感谢丁大哥的指导~~~长期的大量饮酒史以及肝硬化，接近于独处老人，再加上酒精的干扰，意识问题及轻度的行为障碍，不易引起家属的重视。所以肝性脑病的可能性转大。————确实有可能，患者刚刚到医院的时候，说话感觉已经比较虚弱了，我第一直观感觉这个病人有点严重，但是后面真的是因为血压问题而忽视了，深表愧疚。
腹泻的颜色没有描述，会不会存在黑便有疑问，但这个可能性不太大，第一，有明显的不洁饮食史，第二，肾功能中的尿素氮不高（多日的消化道出血史，该值应该有变化）。那么，可以暂定为肠道感染，这个感染本身除了导致肠道紊乱，进而引发电解质酸碱问题，同时也是促使肝脑进一步发展的因素。
————是的，患者家属跟患者不在一起，所以对患者的病情也不是太了解。患者至医院时较虚弱，其实当时我就应该考虑是个休克前期的状态了，当时肯定就已经有休克前期的表现了，血容量肯定已经灌注不足了。加上患者跟女儿女婿关系很和谐，在农村里面一般不到自己撑不住的时候是不会麻烦儿女送医院的。患者已经产生了送医院的欲望，再加上跟女儿描述说自己快要不行了。已经到了实在撑不住的阶段了。在乡镇医院有局限性，不能查血气分析，电解质也经常值得商榷，与仪器有关系，与化验员也有关系（在乡镇医院的不少同志应该明白），所以硬件设施跟不上也很遗憾，为此病历分析留下了遗憾。
初来时的血压问题，也许并不是个误会，或许这时候已经存在了肝脑的脑水肿也不一定。另外的低血糖，低血容，电解质等等问题，相互纠缠也是很可能的原因。


————其实这个还真不觉得是误会，该护士才来没有几天，喜欢一意孤行，在以后一起工作的日子，亦经常偷懒，发错药物等。所以现在想想我可以充分怀疑。但是丁大哥说是已经存在了脑水肿，也不一定。但是至少从这里面学到了很多东西，也是一起血的教训，对于我的成长有着重大的教育意义。
我本身更倾向于是因为水电解质紊乱，感染，低血糖等综合因素至患者多器官功能衰竭，然后才导致这一悲剧发生。

阿**哥

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