抗菌药物耐药性管理的一盘大棋

医****术

对于医务人员而言，抗菌药物耐药恐怕已经是很普遍的现象。以国内教学医院为例，在几个抗菌药物使用较为频繁的科室，比如呼吸科、重症医学科、感染科和急诊科中，耐药情况的出现或者基于对耐药情况的预判，甚至仅仅是出于对耐药的担心就可能导致初始抗菌药物的选择直接进入强效广谱的高端药物；除此之外，联合应用的情况也非常常见。

尽管有卫计委的三令五申，但实际的管控情况恐怕并不乐观。如果抽调近年来发表出来的各种多中心的调研报告就可以看出，相关政策的***既未明显增加基本药物的处方量，也未有效降低高端药物的处方量，比如至今也没有看见没有一家生产抗菌药物的国际药企下调在华的年消瘦指标，可怜的代表们！讽刺的是，在药企营业额飘红的同时，抗菌药物耐药性的调查始终显示出逐年递增的趋势。

耐药性的发生显然不限于国内，这实际上是一个国际性的公共卫生问题。4月底，世卫组织（WHO）发布了据称是史上最完整的基于114个WHO会员国资料的《2014全球抗菌药物耐药调查的报告》，说明耐药情况已经非常严峻，值得全球卫生行业严重关注。

报告的内容大概可以分为三大主要部分，第一部分是核心耐药情况调查，第二部分为其他问题所在，之三是采取的措施建议。

在耐药方面，强调了耐药性的出现可导致疾病时间延长、死亡风险增加以及治疗成本的增加，而某些社区或院内感染的常见病原菌，例如肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类、大肠杆菌对氟喹诺酮类以及淋病对三代头孢菌素类药物的耐药情况在全球各地已经达到“警报（Alarming）”的程度。此外，报告还对结核、疟疾、HIV、流感和真菌的耐药情况进行了简要介绍。

在第二部分中，报告坦陈现阶段全球抗菌药物耐药调查存在着诸如缺乏调研数据、方法学标准化和数据共享等问题。在第三部分就是针对上述问题建立的相关措施和可能的路线图。

上述报告中应该至少看到一个潜台词，就是院内、外革兰氏阴性菌的耐药性是突出性问题，如果其“最后一道防线”——碳青霉烯类的治疗都要失效的话，那未来的前景确实很不乐观。

不仅如此，另一个关键的问题还在于至今仍未有新型的、疗效堪比碳青霉烯类的新药被研发出来——2000年至今，全球上市的能算得上是新品类的抗菌药物大约有5种，分别是恶唑烷酮类的利奈唑胺（2000年上市，2004年获得美国发明奖）、环脂肽类的达托霉素、截短侧耳素(Pleuromutilin)类的Retapamulin（外用）、治疗难辨梭菌感染的台勾霉素(Tiacumicin)类药物的非达霉素和二芳基喹啉(Diarylquinoline)类的抗结核新药Bedaquiline。

这些昂贵的药物多以治疗MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），而非阴性菌为主要目标。难怪有人说现在治疗革兰氏阴性菌的新药恐怕连个分子式都难找。

说到耐药性，还有不少可供吐槽的话题。比如众所周知，不仅是国内，即使在较发达地区，抗菌药物药物流行病学调查以及细菌样本采集的都主要集中于教学医院或者地区中心医院，这就必然导致社区感染和院内感染患者的混合、高危患者的集中以及前述的初始治疗高端化等情况的发生，因此就可能存在耐药性被“高估”的问题。

还比如说，通过个体患者降钙素原水平的监测来评估感染是否存在以及是否启动或终止抗菌药物是目前国际上较为普及的临床做法，但显然在国内滥用抗菌药物的大前提下，尤其是辗转多家医院或者多个科室，已经“身经百药”的患者，降钙素原协助决策的价值恐怕会大打折扣。

另一方面，国内抗菌药物耐药性产生的背景更为复杂，厂商的生产营销、医院的药物引进和临床应用的管控等诸环节都有不同的法门、甚至连畜牧养殖业都有滥用抗菌药物的产业背景。可见，要真正控制耐药性的发生实在是一步很大、很大的棋。

总之，由单纯的抗菌药物耐药性产生到演变为全球性公共卫生问题，再到相关政策的制定、实施与真正的落实，长路漫漫。

对于临床一线的医生而言，可供选择的新型抗菌药物真的不多了，只希望能少些贪婪和鲁莽，多些责任和细致。

踏**痕

抗菌素的应用一定要慎重，现在非常重视。