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[男科] 梗阻性无**症的处理方法

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发表于 2014-6-15 22:53 | 显示全部楼层 |阅读模式

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梗阻性无**症被定义为无射出**,大约占男性2%,占不育男性患者15%。尽管有很多原因造成无**症,但是精道阻塞占了接近40%。梗阻性无**症可以来源于附睾、精道或**管阻塞。输精管手术是最常见的原因。严重的生殖道炎症、阴囊或腹股沟部位的医源性损伤及先天异常也是梗阻常见原因。
由于无**症就诊的不育夫妇治疗前,夫妇同时评估很重要。其他相关或不直接相关的原因也对治疗起着重要作用。例如,先天性双侧输精管缺失(CBAVD)就是梗阻性无**症常见原因,其与CFTR的基因突变有关。接受治疗前是否采用丈夫**,取决于夫妇的遗传学检测。由于女方也起一定作用,因此其伴侣在治疗前也应该接受一定的评估。
关于无**症的最佳处理是由男性不育治疗协会更新完成的。其他题目包括:男性不育最佳评估与处理,无**症最佳评估与处理,精索静脉曲张与不育症最佳评估与处理。来源于4个报道的2001年版本是由美国泌尿协会男性不育委员会和生殖协会共同起草的。两家组织一直在为男性不育做出贡献。
在2007年10月,由AUA实践指南委员会对文献做出评估,发现数据不足以支持Maeta分析和询证医学,证据级别很低,主要是没有随机试验。于是,有2001年多数会员一起构成的最佳处理委员会成立,隶属于AUA管理,其主要负责基于从前文献与专家意见来更新处理措施。协会主席及会员由实践指南委员会挑选,其主要任务就是基于专家意见更新推荐,为临床男性不育诊治提供服务,并不是在产生一篇专题报告。
最初检索范围从1999年至2007年10月,涉及相关研究专著等。341篇文献经过认真审核并被选定。2001年4篇中有3篇得到了更新并特别标注。这些文献已经提交并由选出的21名医生及研究者认真考量选取。最后文献要由AUA实践指南委员会裁决。该事件经费由AUA提供;会员未收到任何报酬。每个会员都给AUA签署同意书。
梗阻性无**症的治疗方法
无**症患者可以通过以下两种途径实现生育:1手术解除梗阻,意味着可以通过{BANNED}怀孕或辅助生殖技术帮助妊娠;2从生殖管道分离**,进而行IVF/ICSI获得生育。
外科治疗
外科矫正可以由经阴囊或附睾行微创修复,如是**管梗阻,可已经尿道切开**管(TURED)。先前男性实施过微创手术,就应该评估女方是否也存在不育因素。
生殖管道微创修复
生殖管道微创修复对于梗阻性无**症患者来说,多数是成功的。例如,与输精管切除相反的是约有70-95%患者可以成功获得**,没有辅助生殖帮助可以获得30-75%妊娠。输精管切除后影响**通行的非常重要因素是切除与复通时间间隔。梗阻时间的长度与复通的成功率成反比。其他影响因素还包括:管道内液体有无**;附睾与切除部位的长度;切除部位存在肉芽肿是否。女方年龄也对复通后妊娠产生影响。
输精管附睾吻合术适用于先天性、感染性、输精管切除术后或特异的附睾梗阻。这种情况微创手术后,由20-40%夫妇可已经{BANNED}获得妊娠。微创术的精细程度影响手术妊娠效果。训练有素的且在持续手术的医生可以获得最佳的效果。为了获得最大的成功,执行吻合的医生应该适应极细管道的吻合,熟练掌握管管吻合和管与附睾吻合,因为后者会在很多情况出现。
在罕见病例,生殖道梗阻在腹股沟区域。这个部位梗阻通常由腹股沟疝修补引起,因此应该仔细询问以前的手术史。这些损伤可已经腹股沟管管吻合修复,注意修复的管断端不能存在**潴留。
**取出与保存可以在修复同时进行,以备不能矫正时受孕之用,进而避免二次手术。
经尿道**管梗阻切除
**管梗阻可能性应该被考虑进梗阻性无**症诊断之列。这种情况并不多见,但是它能够经尿道切开来处理,在那个点上管进入前列腺尿道。经尿道**管切开可以解决1/2或3/4患者问题。这种手术的妊娠率大约25%。
取精技术与IVF/ICSI
ICSI
ICSI是与标准的IVF相关联的。ICSI一定的用于这些患者:从睾丸或附睾获取的**,因为这些患者**不足以实施IUI或标准的IVF。当外科取**可用时,ICSI可以提供45-75%孵化率。最近的文献报道显示,妊娠率也在26-57之间,移植率在18-75%之间。在大多数生殖机构,当外科从附睾或睾丸取精后,预期达到临床妊娠率在30-40%和移植率在25-30%都是合理的。在生殖中心,治疗梗阻性无**症患者,其团队具备ICSI能力是必要的。特别的临床与技术专家必须完成IVF/ICSI的每个步骤。取**最好由熟练掌握这个程序的外科医生来做,因为取**可能的并发症包括出血和感染,需要外科干预。
取**
辅助生殖技术中取**被看做针对梗阻性或非梗阻性无**症的初步治疗,或作为梗阻性无**症外科修复关键。取**目的就是获得一定数目的最佳质量**,适时地实施受精或保存,将对生殖道损害降到最低。取**方法的选择主要取决于两个人的经验与喜好:一是取**医生,二是控制**的IVF实验室技师。从梗阻性或非梗阻性无**症患者身上获得的新鲜**或保存的衰退**用于卵泡注射,获得的妊娠率或孵化率没有多大区别。因此,取**与取卵子时机应当给予喜好与专业。
开放取**(TESE)或无损害取**(微创TESE)适合推荐于非梗阻性无**症患者。相反,没有迹象显示获得**来源与方**影响梗阻性无**症患者的IVF/ICSI结局。于是,从哪个睾丸或附睾行经皮穿刺或开放取**的选择,应该视喜好和专业而定。
取**可以在取卵之前或同一天。尽管没有迹象显示新鲜**更好,但是多数实验室更喜爱用新鲜**。新鲜**对非梗阻性无**症患者较好。因为新鲜**更容易获得很少几个可孵化**。然而,从逻辑及经济方面考虑,使用获得的保存**更有利于取卵,因为有时候取不到**。这个可以避免女方经受不必要的促排卵。
推荐:
1、由于没有迹象显示对于非梗阻性或梗阻性无**症患者,使用新鲜**或保存**会造成孵化率或妊娠率的区别,因此,取**与取卵子时机应该取决于喜好与专业。
2、由于没有迹象显示取**部位或方**对IVF/ICSI结局产生影响,因此,是经皮或开放途径,是取附睾或睾丸的**选择,由喜好和专业来定。
3、对非梗阻性无**症患者推荐开放取精或微创开放取精。
IVF/ICSI风险
任何考虑接受IVF/ICSI的夫妇都应该知晓治疗带来的风险。这些风险包括卵巢过度**综合征、潜在的取卵并发症及多胎妊娠。继IVF之后,接受ICSI其子代有先天畸形风险。关于辅助生殖的多篇文献Meta分析显示,与自然妊娠相比,其子代先天畸形风险增加至少30%。这个信息应该告知接受IVF和/或ICSI夫妇。接受ICSI的夫妇子代性染色体畸变率要比传统的IVF子代高(1.0% vs. 0.2%)。目前为止,尚不清楚这种风险增加是ICSI结果还是男方**的结果。
IVF最多给20%的患者带来轻微的卵巢过度**综合征。经历IVF的女方中度卵巢过度**症状最多占5%。需要住院处理且对生命构成威胁的为1%。
美国ICSI之后多胎风险是,双胎接近30%,三胎少于5%。多胎妊娠与会增加胎儿起始至早熟期间畸变率与死亡率。多胎可以诱发的新生儿和母系方面畸形。而且,住院分一个子代费用最多1万美元,而三胎围产期护理费平均要超过10万美元。
经微创外科取精实施IVF/ICSI
从微创外科技术(管管吻合与管附睾吻合)费用上看,与需要干预男女双方且取精实施的IVF/ICSI费用相比要贵很多。另外,微创手术如果成功,夫妇可以考虑接受其他方法受孕。因此,微创修复更适合梗阻性无**症患者的最初治疗。
然而,对于男方患无**症的夫妇,取精实施IVF/ICSI也是一种选择。经济因素影响对于这个问题解决的选择,且是最终影响因素。如果要实施管管吻合,那自输精管切除时就应该考虑这一问题了。如果梗阻时间太长,取精实施ICSI更合适。梗阻时间超过15年的,手术后夫妇妊娠率也就30%。
女性不育也有助于对IVF/ICSI的选择。女方生育状态也与生育风险紧密相关,如子宫内膜异位、卵巢机能不全和年龄。当女方存在输卵管疾病或经受过输卵管结扎时,取精实施IVF/ICSI就是不错的选择,可以避免夫妇接受重建外科手术。因为女方在年龄达到35岁以后,生育力随年龄而下降,40岁以后就要限制妊娠,故女方年龄也是重要的影响因素。由于成功实施管吻合随访为12个月,期间女方年龄超过37岁,就可以考虑接受取精ICSI。然而,女方年龄接近40岁时,IVF/ICSI的成功率都会急剧下降。年龄大的女人在接受任何生育治疗都应该得到认真评估。影响取精IVF/ICSI和微创外科修复手术选择的有两方面因素,一是实施附睾或睾丸取精IVF/ICSI的妊娠成功率,也是微创外科手术医生的结果。
最总是选择微创修复还是取精IVF/ICSI,最好应该由很好告知的夫妇和夫妇就诊的生殖专家共同来决定。
推荐:
如果输精管梗阻不超过15年,女方没有生育风险,为实施取精IVF/ICSI行生殖道微创修复较为适宜的。如果附睾梗阻,那么选择微创修复或取精IVF/ICSI应该视具体情况而定。管附睾吻合应该由生殖外科专家操作。
当存在以下四种情况时,选择取精ICSI是比较适宜的。具体如下:1、女方年龄偏大的;2、女方因素需要进行IVF的;3、取精ICSI与外科修复的成功率相比,前者较大的;4、从经济角度考虑,夫妇意愿接受取精ICSI的。
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