关于规范心血管内科版病案讨论发帖的格式建议

我***医

     随着爱爱医***的发展壮大，在踏雪版主、旧日足迹、余小笨版主的辛苦努力下，心血管内科讨论版热闹一片，各种学术帖子、病案讨论帖子让广大医友受益良多。
    针对目前版内的病案讨论发帖，为了让病案讨论给广大医友带来更多的学习，特对病案讨论贴子做出一些规范。
    因规范的病案讨论帖子，需要发帖人讨论后总结重新发帖，较为辛苦，故对于讨论后重新总结发帖的帖子，会予以再次积分奖励。对于精彩病例，将会推荐爱爱医杂志，而各位参与讨论的医友名字均有可能出现在爱爱医杂志上，故而建议参与讨论者也注意一下格式，以方便发帖人总结。   

    下面，附发帖格式：
    或参见本版：
      【“名医”浅论】【第二期】《一例“阵发性血压、心律改变”引发的思考》【总结版】https://bbs.iiyi.com/thread-2487580-1.html(出处: 爱爱医医学***)

我***医

格式一：

不明肿物

原帖链接：https://bbs.iiyi.com/thread-2128786-1.html

●病历摘要：

一般资料：男，58岁。

主诉：下颌部肿物12小时。

现病史：患者于昨晚8时起，无明显诱因自感下颌部紧涨感，未在意，后下颌部逐步肿胀变大，自感胀满不适，无明显疼痛，无瘙痒，无发热，无咽痛咳簌，无胸闷憋气。其家人说，您怎么一夜变胖了？遂于今晨8时来我们诊求诊。

既往史：支气管哮喘病史10余年，平时不发作，常于感冒后发作；肩周炎病史1年，痛风病史3年，具体服药不详。

体格检查：T：36.6℃；P：70次/分；R：16次/分；BP：126/85mmhg。神清，精神可，言语流利，自主**，查体合作。头颅无畸形，发白，面无苍白，不对称，右侧偏‘胖’，全身皮肤粘膜未见黄染、出血点及皮疹，双瞳孔等大等圆，对光反射正常；睑结膜无充血苍白，耳鼻正常，咽无充血，扁桃体不大，牙龈无红肿；下颌部明显肿胀，可触及一约8X10cm肿物，向右迁延至右下颌角上部，质软，均匀，皮温不高，无明显压痛，边界不清，张口轻微受限（见下图）；双肺呼吸音清，未及啰音，心律70次/分，律齐，未及杂音；腹平软，无压痛，肝脾未及；四肢肌力肌张力正常，神经系统未查。

讨论：根据以上资料，您考虑该病人该如何诊断？

（此病例我隐藏了一重要病史，诊断已经明确，请爱友们讨论病例。）

●临床讨论：

李彬2009A

从患者的这种症状,是需要排除一下甲状舌骨囊肿.这个一般是会随着吞咽动作来回活动.体温正常,脉搏正常.没有其他的甲状腺疾病的表现.可以基本上排除甲状腺疾病.临床上是可以做一下B超的检查来进行确诊.如果是舌骨囊肿是可以手术治疗.

想__拟

初步诊断：颌下腺炎（非化脓性）

该患者特点：下颌部肿块，肿大迅速，1天之内，考虑腮腺炎病毒感染引起的，可以排除颌下腺肿瘤。
   下颌部肿物12小时，下颌部明显肿胀，可触及一约8X10cm肿物，向右迁延至右下颌角上部，质软，均匀，皮温不高，无明显压痛，无发热——可以排除细菌性的颌下腺。
   唾液腺有三对，腮腺、舌下腺和颌下腺，腮腺炎病毒常累及多个腺体组织。
   绿漫老师隐藏的病史就是该患者有腮腺炎患者的接史。

冷丁

应该是下颌腺的问题。炎症因不具备热痛红三征，故应该可以排除。再说肿瘤，不应该发展如此快，除非肿瘤合并出血，肿块发展迅速而质地偏软，但血液应顺腺管排入口腔呀，该病人无此症状，但也可以是肿块堵塞腺管，这样的话病人应该有最近进食口干症状，不知道该病人有没有。
    从这个方向思考，还可以是下颌腺结石并出血。

春褘

是血管神经性水肿

***学医者

根据绿漫天涯你所说的病例和图片所见，在排除甲状腺囊肿、颌下腺囊肿和腮腺炎的同时，应诊断为血管神经性水肿。此病好发于头面部、颈部和咽喉部，发病特别突然，发生在颈部和咽喉部常引起急性喉头水肿而窒息死亡。具体的治疗是：引起呼吸困难时立即静脉注射**和肌注异丙嗪，必要时气管切开。如发生在其它部位不会引起生命危险的，可口服抗过敏药如绿雷他啶、西咪替丁、美能等。不过它为自限性疾病，易复发，仅供爱友参考。

●诊断：血管性水肿。

经进一步追问，患者在本次发病前两天又有痛风发作，脚趾关节疼痛，自服秋水仙碱不缓解，遂自购芬必得口服，服药后一小时左右开始出现下颌部逐步肿胀；既往在相同部位有类似发作史一次，发作前有服用尼美舒利史。结合患者病史及体征不难诊断血管性水肿。

●治疗：氯雷他定口腔崩解片1片，含化，qd，至今日回访已基本痊愈。

●总结：血管性水肿（angioedema）又称巨大荨麻疹，主发生于皮下组织较疏松部位或粘膜，呈局限性短暂性大片肿胀，边缘不清，不痒，通常累及眼睑、唇、舌、外生殖器、手和足，常和荨麻疹一起发生。若累及上呼吸道，可能会阻塞咽喉而危及生命；如累及胃肠道，可能出现腹酸痛，有的还伴有恶心、呕吐，以致进行不必要的外科探查。一般都在2～3日后消失。可分为获得性和遗传性两种类型。血管性水肿是患者在服用食物、药物后或被昆虫叮咬等所引起的急性过敏反应。本病常常于夜间发生，痒感不显著，也无全身不适，血管性水肿常合并荨麻疹，可于数日后自行消退。

荨麻疹的病理特征为真皮水肿，而血管性水肿是真皮和皮下组织都水肿，受累区域的胶原束广泛分离，毛细血管扩张，血管周围可有淋巴细胞、嗜酸性细胞和嗜中性细胞，组成多形性浸润。

本病例是由芬必得过敏导致的血管性水肿，但较特殊的地方是病变只发生在下颌部，全身其它部位包括外生殖器无任何皮疹及水肿，也无瘙痒感，水肿为非凹陷型，也无无紧张发亮，如不仔细询问病史易误诊，所以碰到皮下组织疏松部位或粘膜的突发性肿物，要想到过敏的可能！写出来大家共享！

我***医

格式二

病例分析：   发作性眩晕一月

                                                   

●病历摘要
   患者女，47岁，因发作性眩晕一月余，来诊。缘于一月前夜间睡醒后突发头晕，视物旋转，不敢睁眼。此后经常出现平卧转头或低头时几秒钟后出现视物旋转或闭目有自身旋转感；每次发作1分钟内自行缓解，持续头晕、头胀数日，伴有恶心、呕吐呈非喷射性，无肢体活动不灵，无耳鸣耳聋，无头痛，无意识障碍，无二便功能障碍。遂去本地三甲医院神经科诊治。化验检查：红细胞压积：36.9%（正常值37—49%）、淋巴细胞%：45.7%（18—40%）、成熟淋巴细胞比例：45.5%（20—40）、纤维蛋白原：1.58g/L(2—4 g/L)余正常。尿常规、血流变大致正常，肝功、肾功、血糖、血脂、电解质正常。心脏彩超：三尖瓣轻度反流，左心功能测定未见异常。颈部血管超声正常、头部平扫：1、脑MRI平扫未见异常。2、透明隔间腔。3、两侧筛窦及上颌窦轻度炎症。头部CTA、颈部CTA：1、两侧CCA分叉处非钙化斑块，轻度变窄。2、LA1段轻度狭窄。3、左侧小脑上动脉轻度狭窄。4、RP1段纤细，RPCoA开放。颈椎片示颈椎退行性变。临床诊断为短暂性脑缺血发作（椎基底动脉系统）周围神经病变。入院后给予疏血通，三德通，银杏达莫，血栓通0.45，小牛血10ml，丁咯地尔，前列地尔等药物静点。改善循环、保护脑细胞等治疗，病情稍好转。于出院前一天再次出现发作性头晕，床旁转头及坐位转为平卧位时明显。患者为进一步求治，来我处咨询。
  患者自发病以来，眩晕不发作时精神、睡眠可；二便正常。既往无肝炎、结核病史，无药物过敏史。生于本地，未到过疫区及牧区，无烟酒等其他特殊不良生活嗜好；无家族遗传病史。
体格检查：
T36.4℃ P80次/分 R 20次/分 BP120/80mmHg。发育正常，营养中等，神情语明，主动**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、淋巴结无肿大，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，无眼震及复视。耳鼻外观无异常，口唇无发绀，口角不歪，伸舌居中，颈软，无抵抗；甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，双肺叩诊清音，双肺听诊未闻及干湿啰音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，心前区无隆起，心脏听诊无器质性病变，腹平坦、未见肠形及蠕动波，肝脾无肿大。双侧巴氏征及克氏征阴性，四肢反射对称，深浅感觉无减退。Dix－Hallpike测试结果阳性。
临床诊断：
良性发作性位置性眩晕(BPPV)

诊断依据：
1 中年女性，发作性眩晕一月余。
2 眩晕出现在平卧转头或低头几秒钟后；具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；眩晕在不到1分钟内自行停止；头回到原来位置可再次诱发眩晕。
3 Dix－Hallpike测试结果阳性。
4后经进一步视频眼震电图检查：位置性试验（+）。
●鉴别诊断
1.颈性眩晕：主要临床表现是多种形式的眩晕，其发生与头部突然转动有明显关系，常伴有恶心、呕吐、共济失调等，有时可以有黑朦、复视、弱视等，症状持续时间短暂。患者经颈部CTA检查已排除。
2.椎－基底动脉系统供血不全：主要临床表现是急起的眩晕，常为首发症状；伴有恶心、呕吐、平衡障碍、站立不稳和双下肢无力。患者头部CTA：1、两侧CCA分叉处非钙化斑块，轻度变窄。2、LA1段轻度狭窄。3、左侧小脑上动脉轻度狭窄。4、RP1段纤细，RPCoA开放。患者有椎－基底动脉系统供血障碍，需进一步检查是否为引起眩晕的根本原因。
进一步检查
  视频眼震电图检查：位置性试验（+）
●治疗
  PPV的治疗以管石复位治疗为主。该疗法的有效率为71%～92%。一项随机对照试验证明管石复位治疗的有效率为89%。针对受累不同的半规管分为两种复位法。Epley手法（针对后半规管耳石症）：①患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向患侧扭转45°；②头逐渐转正，然后继续向健侧偏45°；③将患者头部连同身体向健侧翻转，使其侧卧于治疗台上，头部偏离仰卧位达135°；④坐起，头前倾20度。完成上述4个步骤为1个治疗循环，每一**待眼震消失后再保持1min。 Barbecue翻滚法（针对水平半规管耳石症）：①患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速平卧，头向健侧扭转90°；②身体向健侧翻转，使面部朝下；③继续朝健侧方向翻转，使侧卧于患侧；④坐起。完成上述4个步骤为1个治疗循环,每一**待眼震消失后再保持1min。
●总结
  良性发作性位置性眩晕(BPPV)是一常见的内耳机械性疾患，占所有眩晕症的20％左右，也是约半数耳源性眩晕症的原因。此病虽然为耳科疾病，但常在神经科首诊，且多误诊为椎－基底动脉供血不足、颈性眩晕而延误了治疗。现结合文献，对其病因、发病机制以及诊治作进一简要总结以增加对该疾患的了解，减少误诊率。BPPV的病因，早期的研究认为是嵴帽沉石症或管沉石症。以后对病人的耳部手术和对个别病人的尸检发现半规管中出现游离的碳酸钙盐晶体，证实了管沉石症学说。该学说推测椭圆囊囊斑上的耳石因感染、外伤或变性等原因而脱落，因解剖位置的缘故多沉积于水平半规管中。头位变化(低头或抬头)使水平半规管处于水平位置，转头致使耳石碎片在管中受重力作用而移动。因其比内迷路淋巴比重大，产生“拔塞效应”，使壶腹嵴发生位移，**前庭神经，产生眩晕。该学说可以很好地解释BPPV的各种临床特征：耳石碎片有惯性才出现潜伏期；头位变化停止后不久，耳石碎片也停止移动，眩晕呈短暂性；头位回复原来位置，耳石碎片再次反方向移动，产生又一次眩晕；多次运动后，“拔塞效应”减弱，出现疲劳现象。但大多数患者无明确病因，17%的患者起病前有头外伤史，15%有前庭神经元炎史(可在炎症后2周～8年内发生)，少数可有椎基底动脉供血不足史。目前仍认为管沉石症是主要的病因。
     BPPV的临床表现有5个特征：（1）潜伏期：头位变化后1～4秒钟后才出现眩晕；（2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；（3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止；（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；（5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。本患者的表现均符合这5项特征。
     BPPV又分为后半规管性BPPV（PC－BPPV）、水平半规管性BPPV（HC－BPPV）及混合性PBBV（C－BPPV）即同时性PC－BPPV和HC－BPPV。后半规管性BPPV在临床上最常见，水平半规管性BPPV次之，而混合性BPPV少见。BPPV的诊断完全依据于典型的临床表现和Dix－Hallpike测试结果阳性。
Dix－Hallpike测试：
     患者坐于检查台上，在检查者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向一侧偏45度，PC-BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有疲劳性。此外还有仰卧侧头位试验，患者坐于检查台上，迅速取平卧位，随即头向一侧转90度，HC-BPPV者立刻出现剧烈旋转性眩晕和水平向性眼震。由于上述测试可诱发眩晕，患者会恐惧、喊叫或不配合，因此检查前应将目的交代清楚，取得配合，保证不闭眼。对有严重心脏病、颈椎病、颈动脉狭窄的患者慎用或禁用。由于BPPV的预后良好,各种神经系统和耳科学检查正常，故对所有门诊眩晕患者均应行Dix-Hallpike测试，阳性者可即刻得到诊断，避免不必要的检查和无效的“对症处理”。

踏**痕

这样的讨论方式非常好，也可以让大家更充分的学习和理解。

肖***生

格式一：不明肿物      诊为血管性水肿，血管性水肿常出现在眼睑、包皮，其次四肢也常发生，发生在下颌部少见，差点误诊。格式二：良性发作性位置性眩晕    如单从症状上分析很像梅尼氏综合征，若没法检查在基层就按梅尼氏综合征治疗，就误诊了。这个在《实用内科学》没有找到，可能是新病名，在基层很可能被误诊，今天长见识了。

旧**迹

该提议不错，医学就需要专业一点、正规一点。从自我做起。

我***医

旧日足迹 发表于 2014-6-26 12:59
该提议不错，医学就需要专业一点、正规一点。从自我做起。

谢谢旧日哥哥支持啊

t****s

讨论下还是不错的，有时候真的搞不清楚。

k****r

支持做法。从自身做起。