发表主题
论坛首页 推荐主题 主题专辑 爱医培训 爱医杂志 签约作者 荣誉勋章 排行榜 我的主页
查看: 3248|回复: 9

[病例讨论] 【有奖讨论】-----------反复皮肤瘙痒1年

[复制链接]
发表于 2014-5-28 12:52 | 显示全部楼层 |阅读模式

马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
病历资料

患者男性,21岁,汉族,未婚育,主因“间断皮肤瘙痒,便颜色变浅1年余”入院。

患者于2010年9月中旬使用“头孢类、克林霉素、双黄连、四环素”后出现乏力、恶心、呕吐、全身皮肤瘙痒症状,继而尿黄,大便颜色变浅,查“T/DBiL177/78.3μmol/L、ALT/AST430/223 U/L”,凝血功能正常,甲乙丙戊等病毒学标志物均阴性,基因检测除外肝豆状核变性,诊断“药物性肝损害”先后于当地医院应用**注射液、护肝降酶药物、血浆置换治疗,肝功能无改善。

2010年11月9日第1次住我院,予甲泼尼龙片24mg,1次/d,口服每周减量至4mg,1次/d,静脉滴注“复方甘草酸苷注射液、还原性谷胱甘肽注射液、多烯磷脂酰胆碱注射液”等护肝治疗,肝功能基本恢复正常,11月28日行肝脏穿刺术,肝脏病理:急性药物性肝损害,合并肝内胆管炎性损伤,中~重度肝细胞及毛细胆管性淤胆,诊断:药物性肝损害。出院后甲泼尼龙片4mg,1次/d维持半年后停药。

2011年8月1日无明确诱因再次出现皮肤瘙痒、尿黄,大便颜色变浅,9月28日第2次住我院,化验肝生化指标:T/DBiL45.0/28.7μmol/L、ALT/AST 280/166 U/L、ALP/GGT240/7 U/L,凝血功能正常,予甲泼尼龙40mg,1次/d,口服,1周后减为32 mg维持,胆红素持续升高,先后行4次血浆吸附,肝功无改善1月16日出院。

2012年2月2日第3次入院,诉乏力、皮肤瘙痒,大便颜色变浅,小便色黄如浓茶。无疫水接触史,发病前长期居住于出生地。查体:营养不良,形体消瘦,皮肤巩膜重度黄染。未见肝脏及蜘蛛。肝、脾肋下未及,双下肢无水肿。化验肝功T/DBiL262.3/215.3μmol/L,ALT 159 U/L、AST 68 U/L、ALP 339 U/L、GGT 68 U/L,甲、乙、丙、戊型等病毒学肝炎标志物均阴性,CMVIgM弱阳性,pp65、CMVDNA阴性。自身抗体结果均阴性,腹部MRI平扫+增强及MRCP无异常。
<



评分

参与人数 1贡献分 +1 收起 理由
zhbwxy + 1 感谢你提供病例讨论!

查看全部评分

发表于 2014-5-28 12:53 | 显示全部楼层
答案公布

入院后甲泼尼龙片由32mg,1次/d,减量至停药(15d内),补充脂溶性维生素、口服熊去氧胆酸胶囊,肝功逐渐好转,完善基因检测,TBil148.6μmol/L出院。门诊定期随访,出院后1月余肝功恢复正常。基因检测结果:在其**B11基因编码区发现2个错义基因(p.Arg223Cys和p.Lys461Asn)。该病例最终诊断:良性复发性肝内胆汁淤积(BRIC)。

讨论

该患者是肝病专科医院常见的黄疸原因待查的患者,但诊断结果却是少见的家族遗传性疾病。该患者首次发病有药物因素,但再次出现黄疸并无药物诱因,同时血清GGT水平正常甚至偏低,因此诊断需考虑肝细胞毛细胆管膜上转运体方面的遗传缺陷。我们检测了ATP8B1、**B11、**B4三个家族性淤胆相关的基因,结果证实患者位于**B11基因错义,其编码的是位于毛细胆管膜上的胆盐输出泵,因此造成胆汁流排泄异常,临床上表现为间歇性的胆汁淤积,由此诊断BRIC病。

BRIC是一组异质性的常染色体隐性遗传病,是由于肝细胞胆汁转运体蛋白功能缺陷造成的胆汁形成和排泄障碍,临床表现为发作性的胆汁淤积,时间可以由几周到几个月,在发作间隔期间没有临床症状,肝脏病理没有肝纤维化,患者常在十几岁到二十几岁首次发病。BRIC根据出现编码蛋白缺陷基因的不同可分为1和2型,它们与进行性家族性胆汁淤积(Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis, PFIC)1和2型分别享有共同的基因缺陷,前者以基因错义突变为主,影响蛋白组装和运输或干扰蛋白的功能区结构,而后者则为基因插入、缺失、无义和裂解突变,导致效应蛋白极少或检测不到。因此临床上BRIC是PFIC的良性表现形式,发病率不详,但比PFIC低。BRICI型是由ATP8B1基因突变影像了FIC1蛋白所致,而2型是由**B11基因突变影像了BSEP蛋白所致。**B11基因位于常染色体2q24,编码BSEP蛋白。BSEP是肝细胞毛细胆管膜胆盐转运蛋白,属**转运蛋白超家族成员(**转运蛋白能偶联ATP产生的能量,逆浓度差转胆盐),是胆盐依赖性胆流的主要决定者。BSEP蛋白缺陷致胆盐分泌降低,胆流减少,从而使得肝细胞内胆盐积聚,长时间胆汁淤积可造成严重损伤。

同时BRIC病尚需与其他遗传性胆汁淤积性疾病相鉴别,例如进行性家族性胆汁淤积、囊性纤维化相关的肝病、Alagille综合征等。进行性家族性肝内胆汁淤积可分为1、2和3型,前2型与BRIC病编码的基因位点相同,3型由编码小胆管磷脂转运体的**B4基因突变所致。发病时间早,临床表现更严重,病情进展。1型组织学提示纤维化但无胆管增生,2型由门脉炎症和巨细胞肝炎,3型除发现门脉炎症和纤维化/肝硬化外,尚有弥漫性胆管增生。囊性纤维化相关的肝病临床表现为肝肿大,两项肝功能持续升高并有超生检查的异常,如肝肿大或胆道异常。Alagille综合征是一种常染色体显性遗传病,70%是因JAG1突变引起,发生于儿童与青少年,肝组织学显示有慢性进行性胆汁淤积伴有胆管减少而无相应的炎症改变。

治疗上,由于良性复发性肝内胆汁淤积临床上有自发恢复的可能,呈发作期与缓解期相交替,临床转归相对较好。目前文献资料暂无特效治疗药物,有小样本量的报道,早期使用熊去氧胆酸的患者能缩短胆汁淤积的时间。另有报道内镜下鼻胆管引流可在48小时内(7/9例)缓解患者瘙痒症状,促进胆红素恢复。同时如果患者黄疸持续较长,长期瘙痒症状,尚需注意心理疏导。另亦有报道4例BRIC患者间断性胆汁淤积变成永久性,进而造成肝细胞结构紊乱、小叶和门脉纤维化,因此长期黄疸的患者,治疗上亦可参考进行性家族性肝内胆汁淤积的治疗行外科胆汁分流,如出现胆汁淤积后肝功损害,需考虑肝移植
发表于 2014-5-28 14:24 | 显示全部楼层
本帖最后由 阿松哥哥 于 2014-5-28 14:42 编辑
    讨论:
    禁止**该患青年男性,病程1年余,以乏力、间断性皮肤瘙痒、皮肤巩膜黄染、尿黄、大便颜色变浅等为主要表现;发病前有使用药物史,发病后无发热、皮疹;甲乙丙戊等病毒学标志物阴性,基因检测除外肝豆状核变性肝脏病理:急性药物性肝损害,合并肝内胆管炎性损伤,中~重度肝细胞及毛细胆管性淤胆腹部MRI平扫+增强及MRCP无异常,基本可除外梗阻性黄疸;结合胆红素持续升高且以直接胆红素为主等,基本可排除溶血性黄疸、梗阻性黄疸,考虑肝细胞性黄疸可能性大。该患者应考虑:药物导致的肝内胆汁淤积综合征。[/hide]

评分

参与人数 1贡献分 +1 收起 理由
bai48136258 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

查看全部评分

发表于 2014-5-28 14:35 | 显示全部楼层
本帖最后由 konglog2008 于 2014-5-28 14:53 编辑

诊断:良性复发性肝内胆汁淤积(BRIC)。


讨论

该患者是肝病专科医院常见的黄疸原因待查的患者,但诊断结果却是少见的家族遗传性疾病。该患者首次发病有药物因素,但再次出现黄疸并无药物诱因,同时血清GGT水平正常甚至偏低,因此诊断需考虑肝细胞毛细胆管膜上转运体方面的遗传缺陷。我们检测了ATP8B1、**B11、**B4三个家族性淤胆相关的基因,结果证实患者位于**B11基因错义[pa***ord]568156706[/pa***ord],其编码的是位于毛细胆管膜上的胆盐输出泵,因此造成胆汁流排泄异常,临床上表现为间歇性的胆汁淤积,由此诊断BRIC病。

BRIC是一组异质性的常染色体隐性遗传病,是由于肝细胞胆汁转运体蛋白功能缺陷造成的胆汁形成和排泄障碍,临床表现为发作性的胆汁淤积,时间可以由几周到几个月,在发作间隔期间没有临床症状,肝脏病理没有肝纤维化,患者常在十几岁到二十几岁首次发病。BRIC根据出现编码蛋白缺陷基因的不同可分为1和2型,它们与进行性家族性胆汁淤积(Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis, PFIC)1和2型分别享有共同的基因缺陷,前者以基因错义突变为主,影响蛋白组装和运输或干扰蛋白的功能区结构,而后者则为基因插入、缺失、无义和裂解突变,导致效应蛋白极少或检测不到。因此临床上BRIC是PFIC的良性表现形式,发病率不详,但比PFIC低。BRICI型是由ATP8B1基因突变影像了FIC1蛋白所致,而2型是由**B11基因突变影像了BSEP蛋白所致。**B11基因位于常染色体2q24,编码BSEP蛋白。BSEP是肝细胞毛细胆管膜胆盐转运蛋白,属**转运蛋白超家族成员(**转运蛋白能偶联ATP产生的能量,逆浓度差转胆盐),是胆盐依赖性胆流的主要决定者。BSEP蛋白缺陷致胆盐分泌降低,胆流减少,从而使得肝细胞内胆盐积聚,长时间胆汁淤积可造成严重损伤。

同时BRIC病尚需与其他遗传性胆汁淤积性疾病相鉴别,例如进行性家族性胆汁淤积、囊性纤维化相关的肝病、Alagille综合征等。进行性家族性肝内胆汁淤积可分为1、2和3型,前2型与BRIC病编码的基因位点相同,3型由编码小胆管磷脂转运体的**B4基因突变所致。发病时间早,临床表现更严重,病情进展。1型组织学提示纤维化但无胆管增生,2型由门脉炎症和巨细胞肝炎,3型除发现门脉炎症和纤维化/肝硬化外,尚有弥漫性胆管增生。囊性纤维化相关的肝病临床表现为肝肿大,两项肝功能持续升高并有超生检查的异常,如肝肿大或胆道异常。Alagille综合征是一种常染色体显性遗传病,70%是因JAG1突变引起,发生于儿童与青少年,肝组织学显示有慢性进行性胆汁淤积伴有胆管减少而无相应的炎症改变。

治疗上,由于良性复发性肝内胆汁淤积临床上有自发恢复的可能,呈发作期与缓解期相交替,临床转归相对较好。目前文献资料暂无特效治疗药物,有小样本量的报道,早期使用熊去氧胆酸的患者能缩短胆汁淤积的时间。另有报道内镜下鼻胆管引流可在48小时内(7/9例)缓解患者瘙痒症状,促进胆红素恢复。同时如果患者黄疸持续较长,长期瘙痒症状,尚需注意心理疏导BRIC患者间断性胆汁淤积变成永久性,进而造成肝细胞结构紊乱、小叶和门脉纤维化,因此长期黄疸的患者,治疗上亦可参考进行性家族性肝内胆汁淤积的治疗行外科胆汁分流,如出现胆汁淤积后肝功损害,需考虑肝移植。

评分

参与人数 1贡献分 +1 收起 理由
bai48136258 + 1 您的发言非常精彩,请再接再厉!

查看全部评分

发表于 2014-6-1 13:23 | 显示全部楼层
复发性肝内胆汁淤积,无淤积不陶土。
发表于 2014-6-1 15:37 | 显示全部楼层
学习一下,顶顶顶。
发表于 2014-6-1 15:40 | 显示全部楼层
诊断;本病属于由药物引起;良性复发性肝内胆汁淤积;临床表现:主要症状是黄疸皮肤瘙痒。黄疸的深度和持续时间视不同病因而异。皮肤瘙痒可在黄疸出现前发生,到淤胆肝病晚期,瘙痒可消失。长期严重的淤胆可见皮肤黄瘤。淤胆的继发表现有:脂肪吸收障碍导致的脂肪泻,脂溶性维生素D、K、A吸收不良导致的骨病、夜盲症和出血倾向等。
实验室及辅助检查:重点排除肝细胞性黄疸和溶血性黄疸。主要结合胆红素升高;血清碱性磷酸酶升高是胆汁淤积最具特征的肝功能异常,通常首先出现;血清γ-谷氨酰转肽酶在大多数胆汁淤积疾病均不同程度升高;慢性胆汁淤积患者血脂常显著升高,主要是磷脂和总胆固醇。血清脂蛋白也增加,为低密度脂蛋白增加,高密度脂蛋白降低。有一种异常的脂蛋白X(属于低密度脂蛋白)增高,具有鉴别意义。影像学检查了解有否胆道梗阻及梗阻的具体病因。
2. 探讨胆汁淤积的病因
判定是肝内还是肝外胆汁淤积,需根据超声、CT、MRCP/ERCP/PTC/超声内镜等检查。
对肝内胆汁淤积,还要明确是遗传性还是获得性,遗传性胆汁淤积的识别是基于排除获得性病因,一般应当做肝穿刺以探索肝实质性病变。
5治疗编辑1. 针对基础病因治疗
对基本病因明确的胆汁淤积,如有可能均应力争根治或控制基础疾病。如肿瘤、结石所致的梗阻,可通过手术根治性肿瘤切除或ERCP取石;修复胆道狭窄则可使胆道引流恢复正常;对胆小管的免疫性损伤,免疫抑制剂可能有效;对药物性胆汁淤积,及时停用有关药物。
2. 支持与对症治疗
熊去氧胆酸、多烯磷酯酰胆碱胶囊、腺苷蛋氨酸、苯**。中药制剂有利胆退黄、降酶作用,如柴胡、白芍、茵陈、丹参等;瘙痒的治疗,可补充脂溶性维生素、钙和维生素D。
3. 肝移植
某些类型终末期胆汁淤积疾病如原发性胆汁性肝硬化(PBS)、原发性硬化性胆管炎(PSC)、胆道闭锁患者,其1年生存率约90%。
由于属于良性自发性复发性以及自己恢复性的特性,程发作与缓解交替,临床愈后归转相对较好,目前国际国内没有特效治疗方法一般对症治疗,激素,免疫抑制剂,必要时肝移植手术治疗
发表于 2014-6-1 17:30 | 显示全部楼层
学习了!楼主讲的很详细。
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

Archiver|手机版|关于我们|隐私保护|版权保护|小黑屋|爱爱医 ( 粤ICP备2023094852号 )

GMT+8, 2024-3-28 16:50

Powered by Discuz! X3.1

© 2001-2013 Comsenz Inc.