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[病例讨论] 蹊跷的**出血

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发表于 2014-5-27 16:40 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 yjb5200120 于 2014-5-28 13:17 编辑

一般资料:患者,女性,35岁,已婚,个体,本地人。
主诉:**不规则出血1年余,性生活后出血2月。
现病史:患者自诉1年前无明显诱因出现**不规则出血,多处就医检查,发现有宫颈炎,经过治疗症状未见缓解,曾经到省医院做检查,未查明原因,于8月前行宫颈LEEP术,术后禁性生活3个月,术后第4~5月每次性生活后无**异常出血,术后7~8月又出现**不规则出血,量较少,持续约一周。患者平素月经规律,每月15~16号行经,周期30天,经期5~6天,3月份月经推迟10天,经量与平时月经量相仿。末次月经患者记不清,4月份至今一直未行经,无恶心、呕吐,无头晕、乏力、嗜睡等反应,无特殊饮食嗜好。最后一次性生活4月末,**持续不规则少量出血,血色暗红,无腹痛腹泻,无腰酸、腰痛,平素白带量较多,色黄,有异味。发病期间无发热、畏寒,无尿路**征,大、小便正常,精神食欲可,睡眠可。
经带胎产史:经型:16岁5~6天/30天,经血量中,色暗红,无血块。22岁结婚,G2P1,足月顺产1女孩,小孩目前13岁,生育前人流1次。未上过环,采取安全期及体外排精避孕措施。
个人史:否认婚外性行为,无特殊嗜好。
既往史:经常有妇科疾患,霉菌性**炎,支原体感染等。
药物过敏史:无
体检:四大生命体征正常
妇检:外阴已婚已产式,无异常,宫颈LEEP术后改变,光滑,宫颈口见如图样组织,接触性出血。
讨论:
1.**不规则出血的原因有哪些?该患者初步诊断?
2.进一步检查?
3.问诊方面您觉得还有哪些方面需要补充?
4.宫颈口组织考虑什么?


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yjb5200120 + 1 感谢你提供病例讨论!

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发表于 2014-5-27 16:46 | 显示全部楼层
宫颈检查如下图,宫颈口组织接触性出血。

IMG_8788.jpg

IMG_8792.jpg

发表于 2014-5-27 18:45 | 显示全部楼层
sorry,哥不是产科男医生,路过,帮顶。
发表于 2014-5-27 20:41 | 显示全部楼层
初步诊断慢性宫颈炎
炎**肉诊刮送检
发表于 2014-5-27 21:17 | 显示全部楼层
路过个人学浅初见可能要取宫颈组织作活检可与子宫早期癌与一**腺病鉴别本人个人见解也没有见过板主知道就说出来吧
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2014-5-27 22:21 | 显示全部楼层
ZHUOYY1982 发表于 2014-5-27 21:17
路过个人学浅初见可能要取宫颈组织作活检可与子宫早期癌与一**腺病鉴别本人个人见解也没有见过板主知道就 ...

感谢您参与讨论,该患者今天行进一步检查,已经明确了诊断,3天后公布答案。患者多年来妇科疾患缠身,做过无数次检查,今天总算有点眉目了。
希望大家积极发言,诊断正确的给予专业积分奖励。妇科疾病对全科医生来说,确实有点偏,参与就会有收获的。


发表于 2014-5-28 10:29 | 显示全部楼层
回复 7# 想__拟

诊断性刮宫,排除癌症的情况……
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2014-5-28 10:49 | 显示全部楼层
呵呵,排除宫颈癌,局部治疗与全身调理
发表于 2014-5-28 11:09 | 显示全部楼层
接触性出血一般考虑宫颈癌,检查诊刮病检。
发表于 2014-5-28 11:29 | 显示全部楼层
    试回答如下:
    1.**不规则出血的原因有哪些?该患者初步诊断?
     1)**不规则出血的原因有:子宫颈肿瘤、**肿瘤、**壁肿瘤、子宫内膜炎、宫颈炎症、宫颈息肉、宫腔异物(如宫内节育器)、功能失调性子宫出血、妊娠期出血等。
     2)该患者初步诊断:宫颈癌?**不规则出血1年,宫颈LEEP术后7~8月又出现**不规则出血、接触性出血等。
     2.进一步检查?
     进一步检查:行宫颈刮片、诊断性刮宫、宫颈***组织检查宫腔镜、**镜等辅助检查,并作早孕试验。
     3.问诊方面您觉得还有哪些方面需要补充?
     1年前**不规则出血:当时出血时的出血量,间隔时间,有无伴随症状,有无诱因等。
     4.宫颈口组织考虑什么?
     宫颈口组织考虑为增生糜烂组织

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发表于 2014-5-28 11:41 | 显示全部楼层
本帖最后由 绿漫天涯 于 2014-5-31 22:42 编辑
阿松哥哥 发表于 2014-5-28 11:29
试回答如下:    1.**不规则出血的原因有哪些?该患者初步诊断?     1)**不规则出血的原因有: ...

感谢阿松哥哥参与讨论。
宫颈口组织考虑为增生糜烂组织。

该宫颈是leep术后8个月了,很光滑的,宫颈口的组织考虑宫腔内脱出的东西,我考虑蜕膜组织卡在宫颈口,患者2个月前在私立妇产科医院就诊时宫颈上并未见到此物,leep术前做了宫颈刮片结果未见癌细胞,没看到患者TCT报告单,不知道具体描述。
发表于 2014-5-28 11:43 | 显示全部楼层
杏林之春 发表于 2014-5-28 11:09
接触性出血一般考虑宫颈癌,检查诊刮病检。

患者8个月前做过宫颈TCT检查,结果未见明年异常。患者停经40多天,未见明显早孕反应,有剑突下不适感。
发表于 2014-5-28 12:12 | 显示全部楼层
路过,妇科病,只有课本上的知识
1.**不规则出血的原因有哪些?该患者初步诊断?
       子宫颈肿瘤、功能失调性子宫出血、宫腔异物、子宫病变(急慢性子宫内膜炎)、各种流产等
    该患者有月经推迟史,所以初步诊断:胎死宫内?子宫内占位性病变?(肌瘤、肿瘤)
2   进一步检查?
       妇科超声   早孕试验
3  问诊方面您觉得还有哪些方面需要补充?
      既往有无HCG检查、妇科B超检查
4  宫颈口组织考虑什么?
     胎死宫内?(未排除)
     子宫内占位性病变?(肌瘤、息肉、肿瘤)

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发表于 2014-5-28 12:20 | 显示全部楼层
jzhx 发表于 2014-5-28 12:12
路过,妇科病,只有课本上的知识
1.**不规则出血的原因有哪些?该患者初步诊断?
       子宫颈肿瘤 ...

患者最近几年因妇科疾患到处就医,检查,去年曾到省某医院就医,多次做过B超检查,电子**镜检查,未发现明显异常,尚未做宫腔镜检查。
患者女儿今年13岁,生女儿之前有过一次流产史,之后10多年未上环,也未曾怀孕,这次就诊的目的就是性生活后不规则出现,却因此而发现了端倪,我让患者去做个早孕试验,她说绝对不可能怀孕,因为10几年了都未出现过意外怀孕,不需要检查。再三要求下同意检查了。
发表于 2014-5-28 12:22 | 显示全部楼层
王纪超 发表于 2014-5-27 20:41
初步诊断慢性宫颈炎
炎**肉诊刮送检

慢性宫颈炎已经排除,患者8个月前做了leep术,术后宫颈光滑,未见炎性反应,无触痛。
发表于 2014-5-28 12:35 | 显示全部楼层
既然已经做过很多检查,就单纯病史,图片看,应该考虑:1.子宫内膜的病变,2.宫颈病变,3.子宫脱垂合并内膜病变。
发表于 2014-5-28 12:53 | 显示全部楼层
病史结合图片上看考虑宫颈炎,宫颈息肉,宫颈糜烂子宫内膜癌宫颈癌不能排除
炎**肉诊刮送检
发表于 2014-5-28 13:28 | 显示全部楼层
患者于4月份一直未行经,考虑为蜕膜组织异常的增生。
可能患者宫颈口有内膜增生,怀孕时孕囊着床的位置离宫颈口很近,随着孕囊的不断增长,蜕膜组织也生长,但生长的速度比较快,所以它朝宫颈的方向发育,故蜕膜组织堵塞宫颈口引发出血。

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发表于 2014-5-28 13:49 | 显示全部楼层
本帖最后由 wangguodian 于 2014-5-28 13:55 编辑

考虑宫颈妊娠(异位妊娠)。
发表于 2014-5-28 14:47 | 显示全部楼层
从图片看不像炎性增生糜烂,若是炎性增生它的壁没有那么光滑,不会有那么明显的血管。可能是子宫肌瘤脱垂吧?
发表于 2014-5-28 15:00 | 显示全部楼层
我曾遇到一位月经正常,可就是向你发的图片一样宫颈突出囊性物,窥器放置一碰就出血,怕在门诊治疗万一出血多有危险,就推荐到上级医院进一步检查,B超基本没大碍,后妇检用刮匙刮出囊性物送检,排除恶性病变,结果出来后,没癌变。遂即用消炎要每月经周期服药一周,现在好了。
发表于 2014-5-31 08:11 | 显示全部楼层
回复 21# 无菌空间

何时告知结果没见过特想知道结果
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2014-5-31 08:19 | 显示全部楼层
看见接触性出血,首先想到了宫颈炎,对于妇科,一直是弱项,占个板凳学习一下。
发表于 2014-5-31 22:26 | 显示全部楼层
该患者5月26日首诊在我处,给予尿HCG检查,提示阳性反应,次日(5月27日)到市中医院做进一步检查,血HCG2万多,B超单见下图:
请大家讨论进一步治疗方案:
1_副本.jpg
发表于 2014-5-31 22:47 | 显示全部楼层
看来是不全流产。有闭经史,不明原因的**流血。HCG检测。
发表于 2014-6-1 09:47 | 显示全部楼层
绿漫天涯 发表于 2014-5-31 22:47
看来是不全流产。有闭经史,不明原因的**流血。HCG检测。

积液不算太多,用抗生素治疗吧。
发表于 2014-6-1 11:29 | 显示全部楼层
感谢楼主提供,该病例的确容易产生常规性的诊断和治疗误区。当然,先前的治疗也是必要的,至于反复出现的不规则**出血(接触性出血),特别是术后7-8月的再现前症,通常会给人们一个再回到术前疾病的思路,从而也就容易存在诊断和治疗效果偏离。十分赞同14楼jzhx老师的诊断思路,对于育龄妇女非侵入性(药物,带环,埋线)避孕,又有停经史,不难联想到怀孕(有相当一部分妇女,怀孕期间没有明显的害口或其他与怀孕相关的体征)——死胎(不完全性流产)所出现不规则**出血和接触性出血(外力作用于宫口膨出物)。通过相关的辅助检查可以证实,利用清宫术加支持治疗,应该是可以达到诊断治疗目的。(本不是专科,是顺着老师们的思路综合出来的,望拍砖)

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  • xzp_dragon+5分析到位,可为什么没有腹痛?

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发表于 2014-6-1 12:37 | 显示全部楼层
楼主调皮了,
每月15~16号行经,周期30天,经期5~6天,3月份月经推迟10天,4月份未行经。
据此可以推论末次月经应该就是3月25/26号,
却又说末次月经不详
实际是个障眼法
末次月经既然是3月25/26号,也就是说有停经史
还故意提供了没有类早孕反应的证据
这样很容易让大家偏离妊娠的方向
妇女有月经停闭,首先就要考虑妊娠
因此针对此病例,宫颈口组织考虑为蜕膜组织异常的增生。
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