咳嗽变异性哮喘：诊治及预防策略（一点疑问）

公**秋

                                                http://bingli.iiyi.com/show/42458-1.html
这里是爱爱医的琅环玉洞，里面无数武学典籍，武林中人觊觎已久，有志之士可以光明正大进去翻阅.......而无需像慕容父子一样。

【一般资料】
患者女，29岁，既往有过敏性鼻炎史，常有流涕、打喷嚏症状，不规则应用呋麻滴鼻液。　
【现病史】
患者咳嗽6个月，痰少，症状反复，晨起时明显。予头孢呋辛、依诺沙星、可待因糖浆、氨溴索等治疗无效。胸部X线：双肺纹理稍增粗。
【实验室检查】
血常规：白细胞5.98,109/L，中性粒细胞42.0%，嗜酸粒细胞10.5%。予复方甲氧那明、可待因糖浆和阿奇霉素治疗6日后，症状改善不明显，查运动后气道总阻抗明显升高，结合临床提示为咳嗽变异性哮喘。　
予沙美特罗/氟替卡松、复方甲氧那明（2粒），停用抗生素。2周后症状基本消失，嗜酸粒细胞降为2.1%，停用复方甲氧那明胶囊。1个月后复查血常规及运动后气道阻抗测定无异常。　
【疾病特点】
对于咳嗽变异性哮喘(CVA)，咳嗽是其主要表现，多为**性干咳，较剧烈，夜间咳嗽为重要特征，患者无明显喘息、气促，有气道高反应性。感冒、冷空气、灰尘等易诱发或加重咳嗽。如无及时有效治疗，约40%的CVA将在2年内发展为典型哮喘。　
【诊断】　
诊断原则为综合考虑其临床特点，即常规抗感冒和抗感染治疗无效、支气管激发试验或支气管舒张试验阳性及支气管舒张剂可有效缓解咳嗽症状。　
对考虑为CVA者应追问病史、找寻诱因。CVA患者常有过敏性疾病史，对烟雾、油漆等敏感，心肺检查常无异常。另外，可行如下检查：①放射学检查常规行胸部X线或肺部CT检查以除外其他疾病；②血液检查90%以上患者有血清免疫球蛋白（Ig）E、嗜酸粒细胞、嗜酸细胞阳离子蛋白升高，亦可行过敏原特异性IgE检测；③肺功能检查成人及5岁以上儿童患者常规接受肺功能检查，对肺功能正常者可行支气管激发试验，运动前后气道阻抗测定亦有助诊断；④其他包括皮肤过敏原点刺试验、诱导痰或支气管肺泡灌洗液嗜酸粒细胞检查和病原检查，对怀疑气道发育畸形、异物引起的咳嗽须行气管镜检查，对怀疑胃食管反流病者行24小时食管pH值监测、食管腔内阻抗测定。　

                                                                                        病例来源：爱爱医
                        
               

公**秋

该病例的治疗过程可谓分为三部分，楼主分别蓝色笔、紫色笔、红色笔依次标出。大家可就此就行相关讨论，发表自己的意见。这是个简单病例，也是个典型病例，也是个非常值得学习的病例，因为这种病例在呼吸科是非常常见的。

我国《咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）》提到，CVA诊断标准为：
（临床表现）① 慢性咳嗽，常伴明显夜间**性咳嗽；
（辅助检查-肺功能）② 支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率＞20%，或支气管舒张试验阳性；
（诊断治疗）③ 支气管舒张剂治疗有效。

结合临床表现、肺功能、诊断性治疗，几乎所有CVA患者都能得以确诊。但最常用的可能是结合1、3. 但部分患者对支气管舒张剂的反应不是很好，反而对糖皮质激素才有效果。

陈*宁

学习了，谢谢分享。

公**秋

上次有人过来宣传7月份上海邱忠民教授联合广州赖克方教授，做的慢性咳嗽专题学习会。是很好的，有兴趣的同学可以去听啊，我也想去，不过走不开，希望有幸听了的同学能够带点手信回来。给大家讲解讲解。


本例，长达6个月的咳嗽，可是一来还是先上抗生素，这是非常不科学的。6个月 的咳嗽，几乎不可能是一般的感染所致咳嗽（当然，不能排除肺结核等）。

阿**哥

结合临床表现、肺功能、诊断性治疗，几乎所有CVA患者都能得以确诊。但最常用的可能是结合1、3. 但部分患者对支气管舒张剂的反应不是很好，反而对糖皮质激素才有效果。

    这个问题可能与咳嗽变异性哮喘对气道的损害机制有关：咳嗽变异性哮喘的病因中，外界致敏性和(或)非致敏性**物质的质和量不尽一致，机体由于遗传素质存在着个体差异，而导致了机体对**产生不完全相同的反应。哮喘的主要病理变化为气道慢性非特异性炎症，进而引起支气管平滑肌痉挛、气道黏膜水肿与肥厚、黏液分泌增多、黏膜纤毛功能障碍及支气管黏液栓塞等。

    也就是说部分咳嗽变异性哮喘患者，气道中**物（外界致敏性和或非致敏性**物质）的数量或活化程度小，释放的支气管收缩物质和气道损害介质少，虽能有效**敏感性升高的咳嗽感受器产生咳嗽，但不足以引起足够的气道阻塞。那么这部分患者对支气管舒张剂的反应就不是很好，而对糖皮质激素才有效果了。

医****术

我国《咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）》提到，CVA诊断标准为：
（临床表现）① 慢性咳嗽，常伴明显夜间**性咳嗽；
结合临床表现、肺功能、诊断性治疗，几乎所有CVA患者都能得以确诊。但最常用的可能是结合1、3. 但部分患者对支气管舒张剂的反应不是很好，反而对糖皮质激素才有效果。
充分证明大部分CVA患者属于过敏性质诱发的疾病楼主贴子主人充分利用了糖皮质激素的抗炎抗毒、抗过敏的强大功效解决了支气管舒张剂反应差的患者，
临床工作中咳嗽较为顽固病例在病人不愿意花太多时间、精力去大医院系统检查的情况下、采用支气管扩张剂与激素联合抗过敏药物治疗CVA往往会收到事半功倍的治疗效果，这是深有感触的事实证明的宝贵经验。

枫*远

      “复方甲氧那明、可待因糖浆和阿奇霉素治疗6日后，症状改善不明显，予沙美特罗/氟替卡松、复方甲氧那明（2粒），停用抗生素。2周后症状基本消失，嗜酸粒细胞降为2.1%，停用复方甲氧那明胶囊。”

    镇咳无效，解痉平喘无效，加上沙美特罗/氟替卡松才有效，难道只是激素起的作用？

    舒利迭一支二三百，阿斯美一盒四五十。相比于住院便宜的多，但相比于我这样的最基层门诊还是挺贵的，进一支往往要放到过期最后无奈仍掉。。。倒不如只用氟替卡松或倍氯米松喷雾来的实惠。

    不过对这样的病号我一般都是开中药麦门冬汤对负，效果也挺好。（麦冬70克，半夏12克，党参12克，甘草10，桔梗10克，射干12克，百部12克）

公**秋

枫之远 发表于 2014-5-24 19:39
“复方甲氧那明、可待因糖浆和阿奇霉素治疗6日后，症状改善不明显，予沙美特罗/氟替卡松、复方甲氧那 ...

是的，舒利迭只是刚开始用，因为联合了支气管扩张及和激素，双龙出海。

等到病情控制住，诊断性治疗基本确定诊断，或许单用激素也会有效果，比如丙酸倍氯米松，40块一只，也不算贵。CVA的患者，吸入激素还是可以的。

不知道你的中药效果如何。

公**秋

医为仁人之术 发表于 2014-5-24 16:41
我国《咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）》提到，CVA诊断标准为：
（临床表现）① 慢性咳嗽，常伴明显夜 ...

这说明经验性治疗在慢性咳嗽的诊治过程中举足轻重。

枫*远

公孙少秋 发表于 2014-5-25 00:00
是的，舒利迭只是刚开始用，因为联合了支气管扩张及和激素，双龙出海。

等到病情控制住，诊断性治疗基 ...

麦门冬汤见效也不算慢，3--5天见效，疗程在一至两周。感觉比西药病程还短一些。

公**秋

枫之远 发表于 2014-5-25 11:15
麦门冬汤见效也不算慢，3--5天见效，疗程在一至两周。感觉比西药病程还短一些。

中医不是还要讲究辨证吗？激素的效果是有循证医学根据的（当然，也有人质疑目前的循证医学，但我是相信的）。不知道中医这方面统计如何，拿得出证据最好，如果不行的话个人经验往往也是致胜的法宝，但不利于推广。

枫*远

本证的中医辨证要点就是咽痒阵咳，痰少口干。如果痰多质稀，遇寒加重则用小青龙汤。实践中发现嗜酸细胞较高的，更多符合麦门冬汤证。因为病例不太多， 还有待进一步观察。

公**秋

枫之远 发表于 2014-5-25 18:25
本证的中医辨证要点就是咽痒阵咳，痰少口干。如果痰多质稀，遇寒加重则用小青龙汤。实践中发现嗜酸细胞较高 ...

西医手段发现嗜酸性粒细胞升高，然后用中医的方子治疗。这似乎像是中西医结合，中西医似乎也只能这样子的模式来结合了。

j***w

请问版主，咳嗽变异性哮喘与鼻后滴漏综合征如何鉴别？谢谢