NEJM：顽固性高血压介入治疗效果不理想？

邢*语

        肾交感神经是顽固性高血压的始动及维持因素，同时也对其他与血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）兴奋相关的疾病有影响。2009年，Schlaich等人首次报道了一名多种降压药降压无效的患者，在经肾动脉交感神经消融术的治疗后，血压由161/107mmHg下降至127/81mmHg。

　　一石激起千层浪，短短五年时间内，无数学者开始对这一新兴的介入治疗产生了巨大的兴趣，2个大型的临床研究--SYMPLICITY HTN-1及HTN-2都证实了该治疗方法的高度有效性，如HTN-1研究经3年的追踪观察到该治疗能够使血压平均下降32/14mmHg。美国心脏联盟（AHA）甚至发文称肾动脉交感神经消融术是一种有望能够“治愈”轻度高血压的技术。

　　肾动脉交感神经消融术（RDN）是一种介入治疗，先将导管置于腹主动脉造影（之前的步骤类似于冠脉造影），通过造影选择目标肾动脉，将一种特殊的射频消融导管末端置于肾动脉内侧壁，予反复消融，使交感神经失活，从而降低交感神经兴奋性，达到降低血压的目的。

　　SYMPLICITY HTN-3临床试验：真假无异？
　　2014年3月29日，《新英格兰医学杂志》公布了由来自哈佛大学的研究者Bhatt等组织的SYMPLICITY HTN-3试验的最新结果。试验结果让人大失所望：顽固性高血压患者经肾动脉交感神经消融术治疗6月后，收缩压与对照组相比并无显著下降。

　　试验为前瞻性、随机、单盲对照试验。试验选取了535名顽固性高血压患者（3次门诊测量平均收缩压≥160mmHg，并且服用≥3种达最大耐受剂量的降压药，其中至少有一种为利尿剂），排除如继发性高血压、肾动脉明显狭窄等情况之后，以2：1比例分组，一组进行标准的肾动脉交感神经消融术，另一组为“假手术对照”，即进行射频操作但不消融（shame-control），所有患者均继续服用口服药。经过6个月的观察发现，试验组的平均收缩压下降了14.13±23.93mmHg，而对照组下降了11.74±25.94mmHg，两组平均相差2.39mmHg；而24小时动态血压监测结果发现，前组平均收缩压下降了6.75±15.11mmHg，而后者下降了4.79±17.25mmHg，二足平均仅相差1.96mmHg。二者的安全性无差别。

　　分析阴性结果：都是“假手术效应”惹的祸？
　　对比HTN-3研究与之前的类似研究，我们可以发现，HTN-3的实验组收缩压下降的程度只有HTN-2研究的一半，而对照组的收缩压却能够有类似于实验组同等程度的下降。

　　仔细查看试验设计可以发现，HTN-3研究与之前的HTN-1、HTN-2研究最大的不同是采取了“假手术”为对照组，而之前的两项研究并无对照组。假手术对照类似于药物研究中的“安慰剂”，是有创操作研究中常用的对照方法。因此，我们有理由相信，之前的两项研究中观察到的介入治疗能够有如此显著的降压效果，不排除受到“安慰剂”的影响，而HTN-3则较好地去除了安慰剂效应，其结果可信度不言而喻。

　　作为迄今为止最严谨的肾动脉交感神经消融术的临床研究，HTN-3这一结果无疑对这一治疗领域打上了消极的标签，对整个顽固性高血压治疗领域产生了巨大的影响。

　　美国纽约大学Langone医学中心Howard Weintraub博士称，肾动脉交感神经消融术领域是顽固性高血压的希望所在。HTN-3研究的失败可能归因于几个因素：一个是试验中所有患者均坚持了药物治疗，许多患者可以通过调整药物或剂量成功地控制血压；另一个问题是此项技术的治疗反应可能存在较大的个体差异。该研究并非终结了肾动脉交感神经消融术的未来，而是对可以进行此类治疗的患者提出了更多的限制和提醒。此外令人振奋的一点是，该研究达到了安全性终点，进一步证实此项治疗的安全性。

　　北大医院李建平教授表示，仅仅根据Symplicity HTN-3一项研究结果否定RDN治疗顽固性高血压为时尚早。一项研究能否获得有效性终点取决于该研究是否有足够把握度。而HTN-3在设计试验时主要参考了此前两项小规模研究结果：Symplicity HTN-1和2，可能导致高估了治疗效果，没有合理计算样本量，导致研究把握度不够。

　　河北省人民医院郭艺芳大夫认为，高血压涉及多种机制，不应希望通过一种药物或一种技术解决所有患者的问题。2013ESH年会所报告的基于ENCORD数据的一项分析已经发现不同患者对RDN的疗效差异很大。因此在今后的研究中，应努力甄别哪些患者更可能得益于RDN（目前可能较难做到），而不应笼统的纳入所有顽固性高血压患者。

　　正如介入心脏学领域的其他研究（如TAVI、MitraClip等）所证实的一样，新技术常常会在开始阶段吸引眼球，得到如众星捧月般的支持和追捧，但新技术的推广往往并非一帆风顺，原本充满期待的研究结果却大相径庭。但是对于研究者而言，这些困难并不能阻碍他们对技术进步的兴趣和追求，相信HTN-3这一场“冷水”能够给未来的肾动脉交感神经消融术研究领域带来更加积极的意义。

旧**迹

谢谢楼主提供的资料，学习了，期待您的精彩发言。
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踏**痕

学习和拜读了，感谢提供。

王*琦

在学术研究浮躁的当下，非常需要HTN-3这样泼“冷水”的研究，特别是在医学界，特别是对于人命关天的临床研究，不管HTN-3这一场“冷水”最后被认为结论是不是正确。