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腹腔镜下肝门解剖技术在精准左肝叶切除术的应用

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发表于 2014-4-7 11:05 | 显示全部楼层 |阅读模式

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中华外科杂志 2014年
随着微创技术的发展,腹腔镜技术已广泛应用于各种手术,但腹腔镜肝叶切除术因其较高的手术难度及风险仍未广泛开展。腹腔镜肝叶切除术的难度和风险主要体现在第―肝门及第二肝门解剖上,腹腔镜肝叶切除术中第一肝门解剖已逐渐成熟被大家广泛应用,但第二肝门解剖因其手术难度大,风险大而很少被应用。

我们现已开展腹腔镜肝叶切除术120余例,在此基础上我们对腹腔镜下第二肝门解剖技术进行研究,报道如下。

资料与方法

一般资料:2012年3月至2013年5月对24例腹腔镜左肝叶切除术患者进行了第二肝门解剖。其中男11例,女13例;年龄45~76岁,平均65岁。

其中左肝内胆管结石23例,合并或不合并肝外胆管结石(腹腔镜左半肝切除术13例,行腹腔镜左肝外叶切除术10例〉,均伴程度不同的患侧肝萎缩;肝血管瘤I例,位于左肝外叶,太小约8cmX7cm,行腹腔镜左肝外叶切除术。所有患者肝功能均为ChildA级。

手术方法:术前行胃肠减压。全身麻醉成功后,患者取头高脚低30°仰卧位,根据需要调整左右侧卧位幅度。设定CO2气腹压力为14mmHg(ImraHg=0.133kPa),脐上或下缘刺入10mmTrocar,置入300°角内视镜头,左右锁骨中线肋缘下2cm分别放置10mmTrocar、5mmTrocar,剑突下5cm放置5nunTrocar,平胳右锁骨中线放置5mmTrocar。观察腹腔肝脏无恶变转移情况。超声刀切断肝圆韧带及左肝周韧带。

解剖第一肝门:左半肝切除者(n、DKIV段)游离出肝左动脉和门静脉左支,在其分出尾状叶支后钛夹夹闭后切断(图I),并游离左肝管;左外叶切除者(n、in段)在矢状部解剖分离出需要切除的(n、ni段)肝段脉管,清晰分离后直接用钛夹夹闭后离断(图2)。

按肝面缺血分界线及肝段、肝叶的解剖学标志,用电凝在肝表面标志预切线。解剖第二肝门:贴近肝脏离断肝胃韧带,解剖肝静脉韧带(Arantius导管)并于近左肝静脉处钛夹夹闭后离断(图3),并以此为人路,超声刀切开第二肝门处前后肝包膜,钝-锐性结合分离肝静脉周围肝组织,肝内显露患侧肝静脉。

左半肝切除患者显露肝左静脉及肝中静脉左侧壁,钛夹夹闭并离断肝左静脉,沿肝中静脉左侧壁及肝表面预切线逆行断肝至中段(图4),所遇肝中静脉向左肝分支钛夹夹闭后离断,再予顺行断肝。左肝外叶切除患者显露肝左静脉:

如有明显左叶间裂支和右支,则沿肝左静脉左侧壁及肝镰状韧带左侧逆行断肝至中段,所遇肝左静脉向左肝外叶分支(左后上缘支、中支、内侧支)钦夹夹闭后离断(图5),再予顺行断肝;

如无明显左叶间裂支和右支则根部离断左肝静脉(图6),沿肝镰状韧带左侧顺逆行结合断肝。肝断面电凝止血。合并肝外胆管结石的患者在腹腔镜下进行相应的处理。

20140305050533459.jpg

图1左半肝切除者游离出肝左动脉和门静脉左支,在其分出尾状叶支后夹闭切断(向下箭头所指为门静脉左支,向右箭头所指为门静 脉尾状叶分支,向上箭头所指为左肝动脉);
图2左外叶切除者游离门静脉向左肝外Hf的各分支(向右箭头所指为左肝外叶动脉);
图3解剖第二肝门(向上箭头所指为左肝静脉,向左箭头所指为肝中静脉,向下箭头所指为Arantius导管);
图4左半肝切除者夹闭并离断肝左静脉(向上箭头,向下箭头所指为肝中静脉);
图5,6显露肝左静脉(图5向上箭头所指为左肝静脉左后上缘支,向下箭头所指为左肝静脉中支,向左箭头所指为左肝静脉左叶间裂支;图6向上箭头所指为左肝静脉,向下箭头所指为肝中静脉)

结果

24例患者均在腹腔镜下完成手术,无中转开腹者。22例患者第二肝门解剖成功。2例不成功患者为I例腹腔镜左半肝切除术和I例腹腔镜左肝外叶术,均在应用第二肝门解剖技术早期因解剖时肝静脉破裂出血而放弃进一步解剖,继续按常规手术方案进行,患侧第一肝门阻断后顺行断肝,肝静脉后离断。手术时间130~190miii,平均(165±14)min0术中出血量5O-300ml,平均(150±81)ml,无输血患者。

患者术后第I天可自行下地活动,拔除胄肠减压管,进半流食,术后住院时间6-15d,平均(8.6±2.1)d。术后出现胆漏4例,50~120ml/d,均在保持腹腔引流管通畅引流后痊愈,无再次手术病例。无术后大出血、腹腔感染、肺部感染等并发症。

讨论

“以最小创伤获取佳康复”已成为现代外科追求的目标,正是这一革新理念推动着传统经验外科模式向现代精准外科模式的转变,精准外科理念在肝脏外科的演绎突出体现为精准肝切除。

腹腔镜技术的发展使腹腔镜下精准肝切除切除术亦逐渐变成可能。我院在熟练开展腹腔镜肝叶切除术的基础上⑴,利用腹腔镜的放大作用及对第二肝门显露更好等优势,进一步对腹腔镜下第二肝门解剖技术及以肝静脉为导向的顺逆行结合断肝技术进行研究,并取得初步成果。

解剖技术要点包括:

(1)术前对患侧肝静脉进行仔细研究,明确肝静脉及分支位置和数童,对肝静脉解剖做到胸有成竹。肝静脉解剖变异较多⑷,术前增强CT或增强MRI可明确其变异,有利于指导术中第二肝门解剖,减少手术盲目性,缩短手术时间。

(2)应先对患侧第一肝门进行解剖并离断患侧肝动脉和门静脉,使患侧肝脏缺血变软,有利于》步对患侧第二肝门的解剖,并避免肝静脉阻断后肝脏淤血。

(3)第二肝门解剖时,左肝静脉解剖特点决定了肝外解剖左肝静脉成功的比例不高,本组均在肝内解剖显露左肝静脉和肝中静脉。先解剖并离断肝静脉韧带(Arantius导管)可明显有利于显露第二肝门背侧。解剖出左肝静脉及其分支后分别应用钛夹夹闭后离断。

(4)越靠近第二肝门处肝静脉壁越厚,越不宜撕破,若有小破口可先行压迫止血或小钛夹夹闭破口,避免产生恐惧急躁的心理。本组有2例第二肝门解剖不成功病例,均为应用第二肝门解剖技术早期因不慎撕断肝静脉小分支出血,放弃进一步解剖。

(5)低中心静脉压有利于第二肝门解剖,减少术中出血,但是否易导致气体检塞有待进一步研究。

(6)以肝静脉为导向的先逆行后顺行的断肝技术可明显缩短断肝时间,减少肝静脉出血及气体检塞的可能,并与肝表面预切线标志结合以避免肝断面偏移。

发表于 2014-4-25 17:58 | 显示全部楼层
感谢楼主  现在正缺少这方面的资料   对我帮助很大
发表于 2018-11-4 21:13 | 显示全部楼层
感谢楼主,对我对第二解剖帮助很大,谢谢!
发表于 2018-11-4 21:14 | 显示全部楼层
对我帮助很大,谢谢楼主!
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